图片来源 | 全景视觉
01发展历史
随着时代进展，晶体液研发生产初步满足了补充血容量、补充电解质、纠正酸中毒和减少肝肾负担等目标，但如何维持血糖稳定以减轻禁食手术患者和危重病患者分解自身肌纤维蛋白等负氮平衡状态是『加速康复外科』和『精准医疗』对输液治疗提出的新挑战。
1992年，日本绿十字公司（the GreenCross Corporation）首先研制了添加1%葡萄糖组合而成的『糖加醋酸电解质溶液』（商品名为“physio 140”），并临床验证了含糖醋酸钠林格液不仅可以有效补充循环血容量，治疗休克、外伤、烫伤及大出血等因素所致的组织间液减少和纠正代谢性酸中毒等，还可以有效抑制禁食和危重病患者的负氮平衡状态，有效减轻自身组织蛋白的分解。
在我国，2005年恒瑞医药首先研发成功了『含糖醋酸钠林格液』（钠钾镁钙葡萄糖注射液，商品名为“乐加”），此后我国多家制药企业陆续开始积极研发含糖的醋酸钠林格液。
醋酸钠林格液『主要成分』是由醋酸根、钠、钾和氯离子等构成。醋酸钠林格液的pH及渗透浓度更接近生理范围，因而更适用于严重颅脑损伤、脑水肿和严重肝功能受损患者。
采用醋酸根的『优势』主要在于减少对肝脏代谢的依赖性。醋酸在肌肉和外周组织代谢可产生碳酸氢根，具有强大的缓冲能力，可有效避免乳酸钠林格液可能带来的高乳酸血症，有利于耗氧高、乳酸代谢减弱的患者。
循证医学分析表明，无论手术时间长短，对于非糖尿病患者而言，术中按照临床常规容量管理的原则正常速度输注浓度为1%的葡萄糖不会引起血糖升高，还可有效降低因术前禁食、手术时间较长而出现低血糖的发生概率。
这对于围手术期以葡萄糖作为主要供能的普通患者代谢内稳态的维持是有益的，可预防或减轻危重症患者应激状态下出现胰岛素抵抗的现象，还可以抑制脂肪的分解代谢，抑制酮体的产生，降低普通患者及危重患者的蛋白质分解（负氮平衡）状态。
国内前瞻性、随机、单盲、阳性药物对照、多中心临床试验结果显示，与乳酸林格液相比，手术期间输注含1%葡萄糖的醋酸钠林格液并不增高手术患者血糖水平。
因此，非糖尿病患者输注含1%葡萄糖的醋酸钠林格液，有利于术后加速康复。对糖尿病患者，应在血糖监测下应用。
含糖醋酸钠林格液含有的Ca2+等均接近细胞外液的生理水平。值得提出的是：『钙』是细胞内『作用最广泛』的信号分子，几乎涉及所有细胞内的生命活动，是各种生命活动自稳调节的自身调节分子。
醋酸钠林格液中含有生理浓度的Ca2+，能有效补充因体液丢失而可能导致的血清Ca2+浓度降低，这对于维持血清Ca2+浓度在生理水平起到重要作用。
此外，Ca2+还能降低毛细血管通透性，降低神经肌肉兴奋性，作为因子IV参与凝血过程，并参与肌肉收缩和细胞分泌作用。含糖醋酸钠林格液用于补充生理需要的血清钙，有利于维持心肌收缩功能。
03适应症
醋酸钠林格液的主要作用是补充功能性细胞外液，维持并有助于机体纠正酸碱失衡和电解质紊乱。因此，输注该制剂能有效治疗由于细胞外液丢失所导致的体液平衡失常，也利于维持体内水、电解质与酸碱平衡。其主要『适应证』如下。
3.2由各种原因引起的低血容量，其中在治疗失血性休克中，醋酸钠林格液可代替部分输血，其优点是能有效增进组织灌注，维持循环稳定，预防和纠正代谢性酸中毒；
3.3各种原因如炎症、创伤、烧伤等所致的细胞外液容量减少（脱水）。
肝脏通过合成和分解肝糖原动态稳定血糖，对于输注含有1%葡萄糖的醋酸钠林格液，建议输注速度不要超过15ml·kg-1·h-1。当输注超过此速度时，建议定时动态监测血糖，或联合使用其他液体；对于糖尿病患者输注时应定期监测血糖。
如前所述，晶体液的主要功能是补充功能性细胞外液容量，醋酸钠林格液也不例外。
因此，当输液目的主要是尽快恢复有效血容量、抢救休克（特别是失血性休克）患者时，晶体液不能作为唯一液体选择，必须与其他血制品或其他液体（如血浆代用品等）联合使用，以能达到抢救患者的目的。
04输液量判定
临床液体治疗时输液量及制剂的判定至关重要，应遵循下列步骤与原则：
4.2对HR、BP、CVP、每搏量变异度、血浆乳酸值等进行监测，经心脏超声心动图测定舒张末期容积，超声评估下腔静脉直径及吸气塌陷率，根据对结果的综合评估判断患者容量状况及电解质、酸碱及渗透浓度状态，并根据患者心、肺、肾等功能，不断调整补液量和补液速度；
4.3对治疗效果进行判定，这是调整入量及速度的重要依据。
5.1小儿患者的应用
小儿体液总量比例相比成年人高，年龄越小，体液总量比例越高，所以小儿的输液相对要求量要高于成年人。不仅容量相对需要量高于成年人，由于小儿肝肾发育不完全，对输液成分的要求也与成年人不同。
表现在小儿抗利尿激素容易激活，其潴留水的能力大于钠，如果补充钠量不足可能导致低钠血症。小儿脑组织对血糖的依赖性要高于成年人，已经研究证实输注低浓度的含糖液就可以有效预防低血糖这一危象。
尽管有研究证实小儿代谢清除乳酸能力较强，但是临床研究尚未证实小儿是否同样可以快速清除输注的乳酸林格液中的右旋乳酸根。
因此对于小儿输注含有1%葡萄糖的醋酸钠林格液不仅有利于维持血容量，更有利于补充和维持电解质和酸碱平衡状态，并预防可能的低血糖以及乳酸蓄积。
肝肾功能障碍对机体的影响是全身性的，且往往比较严重。全身性影响的关键在于物质代谢障碍，水钠潴留、高钾血症和酸中毒，以及多种毒性物 质在体内蓄积所引起的各种毒性作用。
肝肾功能障碍的原因诸多，患者的容量需求也有所不同， 因此肝肾功能障碍患者的液体治疗就更需加倍重视。肝肾功能障碍患者的补液种类需要特别关注输注液体的药代动力学。
含乳酸根离子的晶体液由于肝肾代谢功能障碍会加重肝肾功能负担，同时引起乳酸蓄积，因而不建议使用。醋酸林格液采用醋酸根离子代替乳酸根离子作为调节体液酸碱平衡的缓冲剂，其『优势』主要在于减少对肝代谢的依赖性。
醋酸在肌肉和外周组织代谢可产生碳酸氢根，具有强大的缓冲能力，又有效避免乳酸林格液可能带来的高乳酸血症，有利于耗氧高、乳酸代谢减弱的患者。因此，醋酸林格液更符合肝肾功能障碍患者的需要。
颅脑外伤患者，因神志障碍禁饮食、颅内高压致呕吐、创伤致神经内分泌异常、甘露醇等利尿作用，以及脑室外持续引流等，可引起低钠血症、低氯血症、假性脱水。
术中失血量过多、体温变化大和过度通气的使用等均可致水与电解质的紊乱，并加重脑组织水肿现象。
输注醋酸林格液不仅有利于维持水、电解质与酸碱平衡状态和抑制负氮平衡等，还具有渗透浓度最接近正常人体渗透浓度的优点，有利于减轻脑水肿症状的优点。
内容来源：醋酸钠林格液围手术期临床应用专家共识
出处：梧桐医学公众号
内容 | 笑 笑
编辑 | 舍 予
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