围术期使用地塞米松的7个问题，每一个都值得思考！ - 新青年麻醉论坛

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2023-6-24 22:31 上传

图片来源 | 全景视觉

『地塞米松』是麻醉手术过程中很常用的药物，一百个麻醉医生心中有一百个使用地塞米松的理由。

地塞米松在围术期预防PONV（术后恶心呕吐）的作用一直以来都是被认可的。但其具体的作用机制、最佳的用法用量是什么？同时伴随那些不良反应？在其他方面有没有潜在的价值？目前还存在不少疑问。

地塞米松主要通过结合和激活糖皮质激素受体来调节人体的免疫炎症反应，分为基因组效应和非基因组效应，涉及的受体通路繁多又复杂。

值得注意的是，围手术期糖皮质激素受体介导的皮质类固醇给药反应存在巨大的变异性，而不总是免疫抑制作用，其影响可能取决于患者全身性炎症因子水平，驱动分子信号和HPA（下丘脑-垂体-肾上腺）轴的状态等。

概括可表现为『5S』：起初在急性炎症反应之前和期间，起促炎或允许作用，以“ready（准备）”和“reinforce（加强）”先天免疫系统；随后是抗炎作用，以“repress（抑制）”和“resolve（缓解）”炎症，这涉及后天免疫系统，最终帮助机体“restoration（恢复）”体内免疫炎性平衡。

如图1，一定水平的糖皮质激素可促进固有免疫基因的表达，并促进对手术损伤的快速初始反应。术后，应激反应和/或皮质类固醇的补充抑制信号传导和炎症，促进缓解和恢复稳态。当糖皮质激素缺乏或相对缺乏(肾上腺切除术或拮抗剂)时，初始反应延迟，反应持续时间延长。

图1有（红色线），无（蓝色线）皮质醇激素干预时的免疫炎症反应模式图。

这些双相作用具有剂量依赖性，说明糖皮质激素和糖皮质激素受体是免疫平衡的关键调节因子。在没有炎症的情况下，稳定状态下的允许性作用通过增强模式识别受体、细胞因子和补体受体的表达使细胞敏化，从而最大限度地提高对炎症刺激的应答率。

问题1：预防PONV？

早在2013年，美国麻醉医师协会就在实践指南中指出：地塞米松可以有效的预防PONV以及减少术后补救性止吐药的使用剂量。

迄今进行的最大样本随机试验评估了止吐干预的单一和联合益处，比较了4mg IV昂丹司琼，4mg IV地塞米松，1.25mgIV氟哌利多及其三种药物的两两组合，发现地塞米松预防PONV的风险可降低26%，与昂丹司琼和氟哌啶醇的作用相当。

地塞米松与这两种药物的任何组合都能将PONV的风险降低45%。因此，地塞米松是预防和治疗PONV的一线选择。它可以单独使用或与其他一种或两种止吐药物联合使用。

目前仅有针对预防PONV的最佳剂量的证据。最近的一篇系统综述分析了120项随机试验中围手术期地塞米松的用药情况，『剂量范围』为1.25 ~ 35mg。

研究发现中等剂量（最常为8mg）似乎是围手术期实践的『最佳剂量』，与1.25 ~ 5mg地塞米松相比，8 ~ 10mg地塞米松对降低PONV发生率的效果更显著。

虽然低剂量（4mg）地塞米松对预防和治疗PONV也有效，但需要稍高剂量(8 - 10mg)才能更好的提高患者术后恢复质量（QoR）评分，改善术后疼痛和减轻疲劳。很少有证据表明术中较高的剂量(超过10毫克)会对术后恢复提供额外的益处。

问题2：降低术后疼痛？

鉴于皮质类固醇对局部炎症介质和疼痛通路的强大作用，最初大多数关于皮质类固醇镇痛作用的研究都发生在牙科和颌面外科，可显著减少术后组织水肿和术后疼痛。

后来研究陆续出现在其他手术类型中，结果发现使用地塞米松可降低术后疼痛评分，减少术后阿片类药物用量，以及减少因不可耐受的疼痛需要补救镇痛。

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与大多数阿片类镇痛辅助药（具有中等镇痛效果，阿片类节约效应＞10mg吗啡当量如加巴喷丁、对乙酰氨基酚、α-2受体激动剂、NASIDs、COX-2抑制剂、普瑞巴林、曲马多、镁剂、利多卡因等）相比，地塞米松作为辅助药镇痛的作用仅有轻微镇痛作用，大约为5mg吗啡当量。

问题3：术后恢复质量

手术后发生的促炎和分解代谢状态会阻碍患者的术后恢复，伤口疼痛或其他不适、疲劳、睡眠障碍和认知功能障碍也是很常见的。

研究表明地塞米松在减少术后恶心、呕吐和疼痛之外，还可以降低术后C反应蛋白水平、缓解疲劳和疼痛，较高剂量8mg缓解疼痛和缩短出院时间的作用似乎更显著。

基于包含评估生理舒适度、生理独立性、心理支持、情感及疼痛的术后恢复质量量表（QoR-40，QoR-15），研究发现相比于0.05mg/kg地塞米松和生理盐水，0.1mg/ kg地塞米松可提高QoR-40评分[193 (192 to 195)vs179 (175 to 185)vs171 (160 to 182)]，减少出院前给与的吗啡当量[2.7mg (0 to 6.3)vs5.3mg (2.4 to 8.8)vs5.3mg (2.7 to 7.8)]，出院时间较生理盐水组缩短30min（P=0.005），并且报告的咽喉痛、肌肉疼痛、意识错乱、入睡困难和恶心呕吐更少。

问题4：主要并发症和死亡率

因手术所致的免疫炎症反应失衡可导致器官损伤、严重并发症和死亡率增加。一项大型研究比较术后IV生理盐水和IV0.2mg/kg地塞米松对术后14天内的术后并发症或全因死亡率构成的复合结局的影响，发现地塞米松组在降低严重并发症或死亡发生率方面无显著的统计学意义，但亚组分析中地塞米松确实降低了接受非胸部手术患者的并发症或死亡风险，且似乎在减少急性肾损伤和呼吸衰竭中有潜在作用。

问题5：术后手术部位感染

慢性类固醇治疗与伤口感染、吻合口漏和伤口愈合不良的风险增加有关，但与单剂量或短期治疗无关。

即使是包括糖尿病患者，也没有证据表明术中使用单次8mg地塞米松会使手术部位或其他感染的风险增加，或延迟伤口愈合，这也打消了麻醉医生对术中使用地塞米松治疗的顾虑。

问题6：高血糖与术中血糖控制

2014年《术后恶心呕吐管理共识指南》指出，地塞米松在不稳定的糖尿病患者中为『相对禁忌』。

最近的研究发现地塞米松虽然导致非糖尿病患者在术后12小时内血糖小幅升高，但临床意义有限，仅仅是预期会增加对胰岛素治疗的需求。

而糖尿病患者使用地塞米松后可出现中度的术后高血糖，这可能受到患者术前血糖控制的影响。到目前为止，这种情况发生的频率、需要胰岛素治疗的可能性有多大以及它是否会导致不良临床结局等问题在很大程度上尚未定论。

问题7：围术期神经认知障碍

围手术期神经认知障碍包括术前或术后发现的认知障碍（如术后认知功能障碍和术后谵妄）。虽然潜在的机制可能是多因素的，包括手术和麻醉的诱因。

皮质类固醇理论上是可以减轻围手术期神经认知障碍的风险，然而，目前研究证据的质量很低，研究结果不太可靠。

参考文献

[1]Bain CR, Myles PS, Corcoran T, Dieleman JM. Postoperative systemic inflammatory dysregulation and corticosteroids: a narrative review. Anaesthesia. 2023 Mar;78(3):356-370. doi: 10.1111/anae.15896. Epub 2022 Oct 29.
[2]Myles PS, Corcoran T. Benefits and Risks of Dexamethasone in Noncardiac Surgery. Anesthesiology. 2021 Nov 1;135(5):895-903.

内容 | 宁芳

编辑 | 舍予

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