图片来源 | 全景视觉
一名女性患者在全身麻醉下行『胃间质瘤内镜黏膜下剥离术』（ESD），术前没有其他合并症，手术过程顺利，内镜灌注气体选用CO2，术中患者腹部膨隆，术毕吸除胃内气体后腹膨隆倒是没有明显的放松。
手术进行了1h35min，在患者苏醒15min后，患者平卧位改坐位时，诉双肩部疼痛难忍，主要为酸胀痛，情绪烦躁，VAS评分7-8分，但是难以准确定位，未诉其他部位的疼痛不适。
麻醉医生尝试静脉注射氟比洛芬酯50mg，10min后肩痛无改善，再静脉注射瑞马唑仑2.5mg、丙泊酚40mg和布托啡诺1.5mg，并行胃肠减压缓解腹部膨隆。30min后患者诉说疼痛明显缓解，VAS评分2-3分，转回病房，术后随访没有明显不适。
患者只是做了个简单的内镜手术，苏醒后为什么会说肩膀痛的厉害呢？其中的原因是什么？又该如何诊断和处理呢？一起来看下面的内容吧。
术后肩痛
术后肩痛不算是很罕见的并发症，多发生于腹腔镜手术之后，『腹腔镜术后肩痛』（PLSP）的发生率可达30%-90%。在术后24h疼痛最为显著，一周内可缓解，但对镇痛药物反应较差。
但是本篇内容开头所述的病例发生于全身麻醉ESD后，目前在国内外报道相对较少。
潜在机制
腹腔内气体（多为CO2）刺激：CO2弥散至肠腔，导致腹部膨隆。隔下穹窿被动扩张后，牵拉膈神经导致神经损伤，另外CO2气体也可直接刺激膈肌，神经受损后向中枢传递伤害性刺激信号，导致肩痛。膈神经受到刺激后引起其支配的颈肩部肌肉群牵涉性疼痛。
还包括气腹后CO2酸化腹腔环境，腹膜脱水损伤，微血管撕裂引起炎症介质释放，人工气腹张力对膈肌纤维的牵拉等等。
此外还需要排除其他原因导致的肩痛：气胸、心肌梗死、肩周炎或颈椎病的急性发作；手术体位不当导致神经损伤；手术操作导致严重炎症反应和炎症组织的紧张和压迫。
危险因素
最主要的危险因素是隔下残留有气体、血液或其他液体（隔下残气容量与肩痛程度成正比），其他危险因素包括手术时间≥45 min，女性，BMI 较低，气腹充气时间长或充气次数多，术中采取头低脚高体位（该体位易造成隔下积血积液）等。
肩痛处理
在肩痛发生的原因中，气胸和心肌梗死是『最为严重』的，须高度重视并及时做出准确判断和鉴别诊断。对存在冠心病风险的患者，应及时行心电图和心肌酶谱等检查。对存在气胸风险的患者，应行X线和血气分析等检查。
排除上述原因后可应用酮洛酸等非甾体抗炎药或舒芬太尼等阿片类药物缓解肩痛，尽量排空腹内胀气，进行胃肠减压。
预防措施
01减少术中腹膜或膈神经的损伤
（1）降低气腹压力（8mmHg）以及深度神经肌肉阻滞
（2）加温加湿CO2气体
（3）术后膝胸卧位，膝胸卧位利用重力原理，使残留的CO2聚集于盆腔，从而减轻对膈肌神经的刺激
（1）按压腹壁或主动吸引CO2
（2）应用肺复张手法
（3）灌注生理盐水，在Trendelenburg 卧位，用温热的等渗生理盐水填充腹膜腔,可以促使 CO2上升并通过腹腔镜端口排出，冲走横隔膜及腹膜表面的碳酸,起到预防和减轻 PLSP 的作用
（4）放置胃肠及腹腔引流管
（5）氧疗能够增加组织的氧含量，促进O2和CO2交换，从而加速CO2的排出，减少碳酸对膈神经的持续刺激
（6）碳酸氢钠膈下冲洗
（1）手术部位注射局麻药
（2）超声引导下膈神经阻滞
（3）超声引导下竖脊肌平面阻滞
（4）肩部应用局麻药
（5）加巴喷丁类药物预防用药
术后患者意识清醒后，指导患者进行5次深而慢的呼吸，每次深吸气后屏气约5 s，然后缓慢呼气，在术后不同时点多次重复这个深呼吸过程,可以有效减轻PLSP的疼痛程度。
术后深而慢的呼吸能对患者身体的自主神经活动产生影响，调节交感神经的兴奋性并提高患者的痛阀。
参考文献
[1]逯夏花,庞爱琪,兰忠平等.腹腔镜手术后肩痛的危险因素及干预措施研究进展[J].临床麻醉学杂志,2023,39(02):203-206.[2]穆蕊,余剑波.胃间质瘤行内镜下剥离术后突发严重肩痛1例[J].中华麻醉学杂志,2023,43(3):377-378.
[3]潘晓晶,王玉萍,王晓丽.膝胸卧位、氧疗对妇科腹腔镜术后患者肩痛的影响[J].中华护理杂志,2010,45(03):240-242.
[4]王振显,曹月敏,常迎彬等.氧气置换对腹腔镜胆囊切除术后肩部疼痛原因的临床研究[J].中华外科杂志,2001(11):42-44.
[5]Liu, Li., Xia, Tian., Ji, Haiyan., Guo, Yaxin., Liu, Junfeng.. Sodium Bicarbonate Sub-Diaphragmatic Irrigation Relieves Shoulder Pain After Total Laparoscopic Hysterectomy: A Randomized Controlled Trial. Journal of pain research, 2021, 14:3615-3622.
[6]Madsen, Matias V., Istre, Olav., Staehr-Rye, Anne K., Springborg, Henrik H., Rosenberg, Jacob.. Postoperative shoulder pain after laparoscopic hysterectomy with deep neuromuscular blockade and low-pressure pneumoperitoneum: A randomised controlled trial. European journal of anaesthesiology, 2016, 33(5):341-7.
[7]Choi, Geun Joo., Kang, Hyun., Baek, Chong Wha., Jung, Yong Hun., Kim, Dong Rim.. Effect of intraperitoneal local anesthetic on pain characteristics after laparoscopic cholecystectomy. World journal of gastroenterology, 2015, 21(47):13386-95.
内 容 | 冬 阁
编 辑 | 舍 予
END
新青年APP 1.3版来了
https://v.qq.com/x/page/a3353t0vrhs.html?sf=uri麻醉医生的朋友圈也很精彩，欢迎关注！https://m.xqnmz.com
新版APP更新内容：
1、全面优化内核，提高流畅度
2、首页增加视频、指南、讲座、招聘、资讯等专题，专题显示可自定义
3、增加恶性高热救援系统、医学公式、检验助手、AI翻译等实用工具
4、开放麻醉医护朋友圈，增加浏览记录、字体设置、夜间模式等功能
5、开放手机绑定，全平台支持手机号、微信登录
▼点击“阅读原文”下载最新版APP！
| 欢迎光临 新青年麻醉论坛 (https://xqnmz.com/) | Powered by Discuz! X3.2 |