患者，女性，69岁，因颈前肿物伴胸闷气喘入院，拟行甲状腺切除手术，既往有冠心病、高血压、糖尿病病史。入院后行CT检查：甲状腺明显增大，压迫气管，气管移位，最狭窄处5.5mm，距声门约2.5cm。
显而易见，此类患者我们麻醉医生最关注的是气道问题。
困难气道
是指经过培训的麻醉医师在面罩通气和／或气管插管时发生困难。
〈2022年修正版〉指经过培训的麻醉医师遇到预料或未预料的困难或失败的临床情况，这些临床情况包括但不限于以下一种或多种：面罩通气、喉镜暴露、声门上通气、气管插管、气管拔管或有创气道。
面罩通气困难
面罩通气难度的分级如下：
| Ⅰ | 面罩通气没有问题 |
| Ⅱ | 使用口咽通气道或其他辅助装置的面罩通气有可能实现 |
| Ⅲ | 面罩通气困难，其定义为通气不充分、不稳定或者需要双人辅助通气 |
| Ⅳ | 面罩通气不可能实现 |
困难气管插管识别的临床工作原则
Mallampati气道分级和喉镜暴露分级
经评估，清醒气管插管是最佳的选择。
清醒气管插管
01良好的沟通
与患者充分沟通，获得信任与配合。很重要，占1/3。
02氧和
在 ATI 中使用低流量（<30L/min）供氧导致血氧饱和度下降 （SpO2≤90％）的发生率在 12％ 至 16％ 之间。当使用高流量加温湿化供氧时，血氧饱和度下降发生率是 0-1.5％。
03气道表面麻醉
ATI 的成功与否取决于气道表面麻醉的效果。
与其它局部麻醉药相比，利多卡因对心血管系统影响小，全身毒性反应轻，安全性高，因此是 ATI 中最常用的局部麻醉药。
当气道表面麻醉时，利多卡因的用量不应超过 9.3 mg/kg 。
04镇静
无需镇静即可安全有效地进行ATI。但在ATI期间镇静可以减少患者的焦虑和不适，并增加患者对操作的耐受性。
当进行 ATI 时，瑞芬太尼和右美托咪定能提高患者的满意度，降低过度镇静和气道梗阻的风险。对于缺乏经验的人员而言，单独使用一种镇静药物是最安全的，瑞芬太尼或右美托咪定比较适合。
可用纤支镜引导气管插管，也可以用可视气管插管套件。纤支镜更舒服一些，可视气管插管套件没有相应的型号，可以用管芯套上小型号的气管导管。
气管导管型号选择
有朋友可能会问，最狭窄处是5.5mm，根据临床麻醉学，用最狭窄处内径减去1.5mm是可选择的气管导管外径，这样可选择的范围就很小，气管导管的型号只能是4.0以下。
气管导管有内径和外径之分，我们通常所讲的气管导管的型号ID是指其内径。比如内径尺寸为6 mm的气管导管，该气管导管上，标记为“ID 6.0”，外径标记为“8.8 OD”。
在选择气管导管时，我们也拿捏不准，但是太细的气管导管影响通气。我们还是要根据病情来评估，区分气管狭窄是外部压迫还是气管内侵犯，如果是外部压迫，而且没有侵犯到气管内，气管内是比较平滑的，选择稍微粗一点的气管导管是没有问题的。
另一重要问题：拔管
气管插管保证生命安全非常重要，同样，拔管也要掌握好时机。因为长期的巨大甲状腺肿压迫所致的气管环软化是术后拔管所面临的严重问题。需待患者完全清醒、呼吸恢复正常以后，才能拔管。拔管前准备好插管急救用品，一旦发现气管软化征象，需重新插管。
END
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2023-7-25 19:50 上传
戳“阅读原文”，检索更多精彩内容作者: Cxl 时间: 2023-7-31 12:54
巨大甲状腺肿物导致困难气道，可以采用清醒环甲膜穿刺纤维支气管镜引导下气管插管……
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