二、嗜铬细胞瘤危象抢救解析
（一）定义
嗜铬细胞瘤危象亦称儿茶酚胺危象，是指嗜铬细胞突然释放大量儿茶酚胺入血造成高儿茶 酚胺血症，或突然停止分泌儿茶酚胺；由此产生以心血管症状为主的一系列临床表现，可引起患者持续性或发作性高血压或低血压及多个器官功能和代谢紊乱。严重者可引起高血压危象、 休克、颅内出血、心律失常、急性左心衰竭、肺水肿、高热甚至猝死。嗜铬细胞瘤危象分为 A 型危象和 B 型危象。A 型危象以高血压为主，B 型危象常伴有持续性低血压，甚至休克、多器 官功能障碍。
嗜铬细胞瘤危象的基础疾病为嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤约 90%发生于肾上腺髓质，肿瘤可合成、储存和分泌去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺等内源性儿茶酚胺。分泌过多（可比正常 水平高出 20～50 倍，甚至高达 140 倍）是其基本的病理生理改变，可引起致命性心血管效应， 病情凶险，具有典型的高血压、心悸和头痛“三联征”，或高血压、高代谢和高血糖的“三高征”， 以及血压、心率大幅度波动为主要特征。
约 10%可发生于交感神经系统的嗜铬细胞，如颈部、胸部、椎体旁、颅底、主动脉旁、膀胱、脑等。起源于交感神经节或肾上腺外的嗜铬细胞瘤又称副神经节瘤，当患者因各种诱因， 如刺激、紧张等激惹肿瘤而引起大量儿茶酚胺释放入血，即可引起临床危象；除非特别说明， 此危象均可等同于嗜铬细胞瘤危象处理。
嗜铬细胞瘤患者诱发危象的主要因素：术前检查、瘤体受压、手术创伤、肿瘤剥离和切除、 寒冷、缺氧、恐惧、疼痛，以及分娩等因素引起的应激反应；上述因素引起血儿茶酚胺分泌急 剧升高，从而导致嗜铬细胞瘤危象。此外，据文献报道口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）数小时后可出现严重的低血糖反应，从而诱发嗜铬细胞瘤危象。甲氧氯普胺引起嗜铬细胞瘤危象于 1976 年首次报道，最新文献显示，排除过敏等因素，静脉注射甲氧氯普胺 10mg 治疗恶心、呕吐后 1h 出现了严重的烦躁不安和头痛[视觉模拟评分法（VAS）达 9 分]， 患者血压剧烈上升至 223/102mmHg。部分文献报道咖啡因、地塞米松抑制试验也可诱发嗜铬细胞瘤危象。
嗜铬细胞瘤危象主要因大量儿茶酚胺进入血液循环，引起致命性心血管效应；可出现血压急剧升高，短时间内 SBP 高达 180～200mmHg，甚至可达 300mmHg。出现高血压危象需要紧急处理，若在术中发生，则应立即暂停手术并及时处理；也可出现高血压与低血压交替现 象，心动过速甚至心律失常，血糖升高。少数患者可出现脑血管意外、脑水肿、脑出血、高热等。根据 Newell 报道，嗜铬细胞瘤危象可分为 A 型危象和 B 型危象。A 型危象是指没有 持续性低血压症状的局限性危象，其血流动力学不稳定，伴有一个或多个器官功能损伤或障 碍；B 型危象常伴有持续性低血压甚至休克和多器官功能障碍的严重危象。严重的阵发性高血压易导致急性左心衰竭、呼吸困难、肺水肿，甚至咯血等症状。
目前国内外尚无统一的嗜铬细胞瘤危象诊断标准。凡是突发剧烈的血压大幅度波动、高血 压危象、休克、左心衰竭或多器官功能衰竭且与当时病情不相符，都应警惕嗜铬细胞瘤危象的 可能。嗜铬细胞瘤危象的诊断需结合以下方面。
1. 病史 绝大多数患者有嗜铬细胞瘤、高血压或阵发性高血压病史。
2. 诱因 如术前检查、瘤体受压、麻醉、翻身、手术探查、肿瘤剥离和切除、寒冷、缺氧、 恐惧、疼痛、分娩，以及口服葡萄糖耐量试验等各种应激刺激。
3. 临床表现 血压骤升（短时间内收缩压高达 180～200mmHg，甚至可达 300mmHg）、骤 降（低血压甚至休克）和大幅波动，心率加快甚至心律失常，高热，呼吸急促，手足湿冷，或 出现肺水肿等。
4. 化验检查
（1）血浆儿茶酚胺（catecholamine，CA）浓度：正常值 100～500pg/ml（0.6～3.0mmol/L）；当浓度在 500～1500pg/ml 为可疑；浓度＞2000pg/ml（12mmol/L）具有高度诊断意义。
（2）尿 3-甲氧基肾上腺素（metanephrine，MN）、3-甲氧基去甲肾上腺素（normetanephrine， NMN）：二者是肾上腺素或去甲肾上腺素代谢的中间产物，正常人尿 MN+NMN＜1.3mg/d （7.2μmol/d），当高于正常值的 2～3 倍以上，对于嗜铬细胞瘤危象的诊断十分有意义。
5. 鉴别诊断 嗜铬细胞瘤危象应与单纯的急性左心衰竭、重症心肌病、肺炎、急性冠脉综 合征、急性心肌梗死、脓毒血症、酸中毒等相鉴别。嗜铬细胞瘤患者多无心、肺、脑及糖尿 病等基础疾病。嗜铬细胞瘤危象起病急、病情进展迅速，少数患者可伴有脓毒血症但未见明 确的感染灶；冠状动脉造影或冠脉 320CT 及心肌酶谱/肌钙蛋白未见明显的阳性发现。
对于突发血压大幅度波动甚至高血压危象、休克、左心衰竭或多器官功能衰竭且与当时病 情不相符，都应该警惕嗜铬细胞瘤危象的发生。紧急评估重点关注以下方面。
1. 循环系统
（1）高血压：①血压＞180/130mmHg 为重症；②SBP＞200～250mmHg 为危重；③SBP≥ 250mmHg 为高血压危象。
（2）心率：当心率＞160 次/分时，可出现心排血量下降；当心率＞180 次/分时，须紧急处理。
（3）是否存在严重心律失常：如室上性心动过速、室性心动过速等。
（4）是否存在休克：血压下降、心率增快、脉压变小、休克指数＞1。
（5）是否有左心衰竭。
2. 呼吸系统 是否存在急性肺水肿或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
3. 神经系统 是否有意识障碍，如烦躁不安、嗜睡等；如有昏迷则应考虑是否有颅内出血。
4. 体温 是否存在高热且体温超过 40℃。
5. 血糖 是否存在血糖过高。
1. 立刻解除诱因 如停止手术操作、停止刺激性检查等，并早诊断、早处理，并报告上级 医师。
2. 容量复苏 儿茶酚胺浓度过高引发血管过度痉挛收缩，导致相对血容量不足是嗜铬细胞 瘤危象的基本特征。在应用 α 受体阻滞药的同时，应给予充分的液体复苏，补充液体的原则是 先晶体液后胶体液。建议在静态容量监测指标指导下进行血容量扩充，首选能反映容量负荷状 态的监测，如血压、心率、混合静脉血氧饱和度、毛细血管充盈时间、尿量、血乳酸浓度、肺 动脉楔压等指标。
3. 高血压的处理 由于嗜铬细胞瘤危象来势凶猛，血压波动剧烈，血压可高达 200～ 250mmHg，甚至高于 250mmHg，此时必须尽快处理，迅速把血压降至≤180mmHg，同时适当 镇静（如咪达唑仑 0.05～0.10mg/kg 静脉注射），防止心、脑血管意外。可选择如下扩血管药物， 以达到快速降压目的。
（1）酚妥拉明：是短效 α 受体阻滞药，具有竞争性、短效等特点，用以纠正因嗜铬细胞瘤 引起的高血压危象。α 受体阻滞药的作用是逆转血管收缩，逆转高血压和抑制心律失常，常用 于 A 型危象治疗。首次 5～10mg，以 1mg/min 的速度缓慢静脉注射，可每 5min 重复一次，直 至降至目标血压；随后以 0.5～1.0mg/min 静脉泵注维持。
（2）尼卡地平：为新型第二代二氢吡啶类，高度特异作用的短效钙通道阻滞药。首先以 20～30μg/kg 或 1～2mg 稀释至 10ml，缓慢静脉注射。其作用快，血压下降幅度 25%～30%， 无严重低血压反应和反跳性高血压，微量泵静脉输注 0.5～10μg/（kg·min）维持即可。
（3）乌拉地尔：为苯哌嗪取代的尿嘧啶衍生物，具有外周和中枢双重作用，外周主要作用 于突触后膜 α1受体，中枢主要通过激活 5-羟色胺受体，降低外周和中枢血管张力而降压。起效 快、作用温和，无心率增快及反跳性高血压，成人首次 25～50mg 或 0.5～1.0mg/kg 静脉注射， 血压稳定后以 4～30μg/（kg·min）静脉泵注维持。
（4）硝酸甘油：亦属于血管平滑肌松弛药，扩张动静脉血管床，多以静脉为主。单次 3～ 5mg 静脉注射，或 5%葡萄糖注射液或 0.9%生理盐水稀释后静脉输注，开始 5μg/min，每 3～5 分钟增加 5μg/min，常用微量泵 0.5～5μg/（kg·min）静脉泵注。因患者对硝酸甘油反应个体差 异大，应根据血压、心率及其他血流动力学参数来调整用量。
（5）硫酸镁：作为钙通道阻滞药，可舒张小动脉、纠正高血压，同时具有 α 受体阻滞作用， 抑制儿茶酚胺分泌，有效预防心律失常的发生。首次 1～2g，用 25%葡萄糖注射液 20ml 稀释后， 5min 内缓慢静脉注射。
（6）氯维地平：属超短效钙通道阻滞药，首次剂量 1～2mg/h，必要时每 2min 翻倍量静脉 输注，最大速度可达 32mg/h。
当血压降至 180/130mmHg 以下，继之选用以下药物进行静脉泵注维持。
（1）硝普钠：是一种速效、短时作用的血管扩张药，对动脉和静脉平滑肌均有直接舒张作 用。即刻起效，半衰期约为 2min，不宜单次静脉注射，需要单独静脉通路且避光泵注，常用 0.5～ 5μg/（kg·min）降压维持，并适当扩容。
（2）酚苄明：属长效 α 受体阻滞药代表，具有非选择性、非竞争性、相对长效等特点。先 以 0.5～1.0mg/kg（给药时间 5h 以上）静脉注射，再配 1mg/kg 置入 5%葡萄糖注射液 200～ 500ml 静脉输注 24h。酚苄明常用于嗜铬细胞瘤手术前扩容、降压的准备；虽然 α 受体阻滞药理 论上可逆转高血压，但是低血压的存在限制了其使用，严重的低血压是其禁忌证。因此，α 受 体阻滞药在 B 型危象患者中使用存在诸多顾虑。
4. 低血压和休克的处理 B 型危象大多情况表现为持续性低血压和休克。当血压＜ 90/60mmHg 或 MAP＜60mmHg 应先补充足够的血容量，先晶体液后胶体液，以 20～30ml/ （kg·h）的速率迅速补充 1000～1500ml；同时可给予麻黄碱每次 30mg 静脉注射，或去氧肾上 腺素每次 0.5mg 静脉注射，注射速度不宜过快，同时应密切关注心率变化；必要时肾上腺素 0.1～ 0.2mg 静脉注射。当血压升至 120/80mmHg 以上，继之用以下药物进行静脉泵注维持：①多巴 胺：主要激动 α、β 和外周的多巴胺受体，常以 4～6μg/（kg·min）微量泵泵注维持；②去甲 肾上腺素：对 α 受体具有强大的激动作用，对 β1受体作用较弱，对 β2受体几乎无作用；开始以 8～12μg/（kg·min）静脉输注，调整输注速率以致血压升至目标水平，继以 0.5～5μg/（kg·min） 静脉泵注维持。
上述药物不敏感的患者还可选择其他缩血管药物，如肾上腺素、甲氧明、多巴酚丁胺、垂 体后叶素等。据文献报道，主动脉内球囊反搏术（IABP）、体外循环（CPB）机械支持、体外 膜肺氧合（veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO）等技术成功用于 B 型 危象患者救治。一旦成功建立机械循环，危象患者病情通常可以得到有效控制。
5. 高血压与低血压交替出现的处理 应在迅速补足血容量的基础上，参照上述处理，尽量 采用静脉微量泵泵注的方式给药，并动态调整药量。
6. 急性左心衰竭、肺水肿 应采用吸氧、镇静、强心、扩血管、利尿等措施。
清醒患者宜采取坐位或半卧位，鼻导管或面罩高流量吸入酒精湿化氧气，同时给予吗啡 10～20mg，毛花苷丙 0.4～0.6mg 或毒毛花苷 K 0.25mg 缓慢静脉注射，呋塞米 20～60mg 静脉 注射，微量泵泵注硝酸甘油或硝普钠 0.5～5.0μg/（kg·min）。
当氧合指数＜200mmHg，应考虑气管插管行呼吸机支持治疗，同时可设置呼气末正压通气 治疗（PEEP 5～10cmH2O），充分供氧、适当吸痰，同时静脉给予盐酸戊乙奎醚（长托宁）0.5～ 1.0mg 或东莨菪碱 0.3～0.6mg。
7. 心律失常 轻型室性心律失常可首选 2%利多卡因 1～2mg/kg（一般用 50～100mg）做 首次负荷剂量静脉注射（注射时间 2～3min），必要时每 5min 重复静脉注射 1～2 次，但 1h 内 总量不超过 300mg；严重心律失常可用胺碘酮 150mg 缓慢静脉注射（10～15mg/min）或 300mg 稀释至 250ml 0.9%生理盐水，30min 静脉输注，若伴有室上性心动过速则可用艾司洛尔 0.5mg/kg，约 1min 缓慢注射，随后以 0.05～0.30mg/（kg·min）静脉泵注继续维持。
8. 高热处理 当体温＞40℃时，采用多种方法积极降温，冰帽、体表物理降温，或静脉输 注低温液体、药物降温，必要时可行冰盐水洗胃或灌肠。当体温降至 38℃左右时，应停止降温 以防低体温发生。
9. 血糖 儿茶酚胺浓度的剧烈波动导致血糖变化。高儿茶酚胺血症严重抑制胰岛素的分 泌，同时促进胰高血糖素增多，从而导致血糖升高。可用胰岛素控制高血糖；术后儿茶酚胺浓 度的急剧下降易出现低血糖甚至低血糖昏迷、休克，术中及术后 48h 内，应密切监测血糖变化， 及时补充葡萄糖。维持血糖在 6～10mmol/L，谨防低血糖发生。
10. 其他 维持内环境稳定，及时纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。若出现脑血管意外、 脑水肿、脑出血时应酌情处理。
1. 常规监测 血压、心率、心电图、呼吸频率、SpO2、PETCO2、体温、血气分析、血糖、 尿、电解质等。
2. 连续监测 平均动脉压、中心静脉压、心电图、SpO2。
3. 特殊监测 若条件允许，可行 CA、MN、NMN 浓度监测有助于诊疗；病情严重，有条 件时可行脉搏波指示连续心排血量监测。
特别强调：尽早建立有创动脉血压监测，便于动态连续观察瞬时血压。
1. 提高对嗜铬细胞瘤危象的认识，要有防范意识。
2. 嗜铬细胞瘤手术术前准备
（1）特别强调在扩血管的基础上行扩容治疗，避免一切带有刺激性的检查或诊疗操作。
（2）术前给予良好的镇静，避免紧张、焦虑，避免使用阿托品。
（3）入手术室后先扩充血容量，完善必须的监测，麻醉诱导力求平稳。
3. 术中各种操作，如探查、肿瘤分离等均须轻柔。
4. 一旦发生危象，应早诊断、早处理，术者、麻醉医生和护士须密切配合，避免发生意外。
END
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作者: Cxl 时间: 2023-8-12 00:02
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