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标题: 请问各位腰麻穿刺点能选择腰2-3吗？ [打印本页]

作者: rabbit37c 时间: 2010-3-16 00:34
标题: 请问各位腰麻穿刺点能选择腰2-3吗？
本帖最后由 rabbit37c 于 2010-3-16 00:41 编辑

我是一个在基层医院的麻醉医生，自己认为腰硬联合操作超过1000例以上。最近科里有人参加了市里的会议在会上的一个病例讨论中出现一例病人在穿刺3，4间隙后病人出现截瘫，后来CT显示病人脊髓终于3，4所以损伤到脊髓。结果医疗鉴定是在原来的定级基础上少了一级，因为是病人本身身体变异。
   当时科里讨论穿刺时病人有没出现剧痛，或者有异感，是否在腰3，4这些都无从考证。
   我们科里有年资高的医生在参加一些会议中的交流：一些医院的麻醉科平时看片子的时候发现病人脊髓在腰2.3的很多。所以希望我们不要选择腰2，3。
   我现在想请问各位大虾：1，腰2，3能做为腰麻的穿刺点吗（因为最新的教科书还是认为可以的，我在平时的工作中穿刺液没出现问题）？
                                    2，如果损伤脊髓是不是病人肯定会出现剧烈疼痛或者有异感什么的,或者说有些病人损伤了一点感觉都没有。
谢谢各位的指教

作者: mengmeng05116 时间: 2010-3-16 08:53
这个病人可以拍个MRI看一下，就知道脊髓的终止部位了，像这种情况的确很少见，还想问下，定位是否正确，按照平时的定位的话，很容易上下移动一个间隙也很正常，因为都是盲定位，又没影像指导，加之病人的自身原因有变异，所以定位谁也不能说的太准，至少目前我是这么认为的，可能跟我技术不到位有关，也许有的人定位十分准确。
一般的情况脊髓终止于L12，所以L23和L34多为腰麻的穿刺点，但是我们大部分都选择L34。当然也不能排除一些变异的情况。
一般的话有的病人反应比较迟钝的话，穿刺碰到神经感觉不是很灵敏的，有的病人耐受情况比较好，即使有感觉他不告诉你，你也就不知道了。所以操作之前和操作过程中要跟病人交流到位，这样才有利于双方。

作者: ly5472111 时间: 2010-3-16 15:38
脊髓的的确有部分终于腰12，许多患者经核磁证实，所以腰麻时穿刺点一定不能太高，最高不能超过腰2-3，如果你确认你的穿刺间隙L2-L3,一般没问题，可关键是我们定位都不准确，有时会差一两个节段，所以定位L3-L4仍可能损失脊髓。所以定位一定要准，穿刺要谨慎，如患者有异常感觉千万不能再进针，或旋转针头，应该询问患者有无腿麻或腰疼，一定要拔出针，重新定位穿刺。因为针可能碰到神经根或脊髓，盲目进针可能刺伤或切割神经。要是损失马尾神经患者可能出现大小便失禁，那是很难恢复，所以一定要谨慎。

作者: 小猫妖 时间: 2010-3-16 19:56
我一般就选L23穿刺，不要求平面高时一般向下推药，像肾输尿管取石手术的，就向头推药，但要注意药量和推药速度，此类问题没碰到过。刚开始学麻醉时，还曾经在L12穿刺打过腰麻，相当于高位脊麻---初生牛犊啊，只要平面控制得当，不超过T4一般不会有什么问题。现在做的越多就越怕，不敢了。个人体会，仅供参考。

作者: jh1y 时间: 2010-3-16 22:32
既然教科书都还是认为可以在L2、3打腰麻，哪我们恐怕不能说不可以。
患者有解剖变异也是没办法的，如果变异到L3,4或4,5，那腰麻就无法做了，问题是目前不可能每个患者都先做个CT再做腰麻，因而患者一旦存在解剖变异也没办法，幸好这样的变异还少。
我们所能做到的是：做椎管内麻醉穿刺点能低不高。不能说L2、3不可打腰麻，只能说能不选L2、3就别选L2、3，穿刺点能低点就尽量低一点，这样至少对患者对我们自己都有利。

作者: 自信心细 时间: 2010-3-17 20:48
在2-3基础上,满足手术的要求,能打低位的就要降低间隙

作者: rabbit37c 时间: 2010-3-18 18:31
感谢楼上各位的的指教，我就想再问下各位，是不是所有病人脊髓损伤的病人在穿刺或者注射局麻药的时候都会有剧烈疼痛，或者很明显的异感？如果有的话那么我们没必要害怕，但是如果不一定那就很麻烦。因为我觉得本来我们在定位的时候一个节段的误差我觉得太正常不过，如果再加上病人解剖上的变异那就机会是不可避免的医疗事故。如果这样的话我们应该怎么防范？

作者: crazynomad 时间: 2010-3-20 20:30
1%的会终止于L2-3 所以要看运气。。。

作者: 水果糖 时间: 2010-3-25 21:04
我们这里常打23，感觉34脑脊液流出的不是很好

作者: cao0352010220 时间: 2010-3-28 22:16
我们这里子宫全切常选L23,其他一般选L34

作者: 麻醉论坛 时间: 2010-3-30 19:15
L2.3可以的,不过有脊髓栓系的病人是不可以的,所以你要术前访视时要问病人平时下肢有没有什么异常.不过也有一部分病人平时没有任何症状.这样的病人要做一下影像学的检查.

作者: ningdefa 时间: 2010-5-15 16:35
脊髓栓系综合症！！！不过有人脊髓栓系也没有临床表现穿刺尽量选择L3-4 进腰麻针时一定轻轻旋转着进使腰麻针刚刚穿过蛛网膜实习时有个老师带我打L1-2做肾切除手术我反对他急了无所谓啊反正我实习那次没发生脊髓损伤在满足手术的情况下能打L3-4绝不打L2-3

作者: 一种更深的蓝 时间: 2010-7-16 23:02
我都是打的L2-3

作者: zpcai 时间: 2010-7-19 23:58
看过打12 1的没有

作者: guoqingbin 时间: 2010-7-20 11:57
进修的时候在上级老师的带领下，扎过L1-2，自己没干过。大部分我在L2-3麻醉。一般我的腰麻针进的比较慢，有突破感后就停下，效果挺好。如果针体碰到神经，一般病人是突然下肢麻木一下，如果是扎到神经上，病人有肢体疼痛感，但不是很厉害。个人感觉，身高在150CM左右的病人，腰麻还是选L3-4间隙为好。在穿刺前，应该告知病人，如果有异感一定要说，因为有的病人忍耐力强，不一定表达。

作者: lsk2001 时间: 2010-7-27 21:35
首选3.4，次选2.3

作者: abc00008 时间: 2010-7-31 20:34
我腹部手术都打L2-3，到硬膜外后放腰麻针时要轻柔试着放进去，不要用暴力突然一插到底

作者: wudawu 时间: 2010-7-31 20:56
腰麻针缓慢进针，有突破感后就停下，一般不会碰到神经，脊髓。

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