二、Ⅱ类药物（β受体阻滞剂）
Ⅱ类药物可以阻滞β1受体，降低腺苷酸环化酶活性和细胞内环磷酸腺苷浓度，从而降低窦房结自律性，延长房室结传导时间和不应期，提高室颤阈值；抑制钙通道和RyR2介导的Ca2+释放，降低细胞内Ca2+水平，抑制早后除极（EAD）或迟后除极（DAD）。阻滞作用在交感神经张力增高时增大，在正常心脏或迷走神经张力增高时减小，其适应证及用法用量见表2。
Ⅱ类药物可以阻滞β1受体，降低腺苷酸环化酶活性和细胞内环磷酸腺苷浓度，从而降低窦房结自律性，延长房室结传导时间和不应期，提高室颤阈值；抑制钙通道和RyR2介导的Ca2+释放，降低细胞内Ca2+水平，抑制早后除极（EAD）或迟后除极（DAD）。阻滞作用在交感神经张力增高时增大，在正常心脏或迷走神经张力增高时减小，其适应证及用法用量见表2。
表2 Ⅱ类药物适应证及用法用量
三、Ⅲ类药物（钾通道阻滞剂）
阻滞钾通道可减少复极期K+外流，通过延长心房和/或浦肯野和/或心室肌细胞动作电位时程和有效不应期（ERP），终止或预防室上性和室性心律失常。延长QTc间期、增大复极离散度，可能诱发EAD、促进折返和尖端扭转型室速（TdP）的发生，其适应证及用法用量见表3。
阻滞钾通道可减少复极期K+外流，通过延长心房和/或浦肯野和/或心室肌细胞动作电位时程和有效不应期（ERP），终止或预防室上性和室性心律失常。延长QTc间期、增大复极离散度，可能诱发EAD、促进折返和尖端扭转型室速（TdP）的发生，其适应证及用法用量见表3。
表3 Ⅲ类药物适应证及用法用量
四、IV类（钙通道阻滞剂）
Ⅳa类：可阻滞细胞膜L型钙通道，减低ⅠCa，降低窦房结自律性和房室结传导，延长房室结的ERP和PR间期，抑制EAD或DAD；可加重窦房结功能不全和房室传导阻滞，抑制心肌收缩力。Ⅳb类：肌浆网RyR2-Ca2+释放通道阻滞剂，可降低细胞内Ca2+浓度，抑制DAD参与的触发激动及心律失常。IV类药物适应证及用法用量见表4。
表4 IV类药物适应证及用法用量
五、其他（适应证及用法用量见表5）
表5 其他药物适应证及用法用量
各类心律失常的药物治疗原则和治疗建议
共识中心律失常药物治疗采用以下分级进行推荐见图1。
图1 共识中心律失常药物治疗分级推荐
一、室上性快速心律失常
1.窦速
寻找诱因，无症状者一般无需治疗。治疗建议见表6。
表6 窦性心动过速的治疗建议
注：HFrEF为射血分数降低的心力衰竭
2.房早、短阵房速
无症状者不需治疗。需祛除诱发或加重因素，治疗基础心脏病。可诱发房颤的房早应予治疗。治疗建议见表7。
表7 房早、非持续性房速的治疗建议
注：房早为房性期前收缩，房速为房性心动过速
3.房速
（1）局灶性房速
去除诱因，治疗基础疾病；终止房速或控制心室率。治疗建议见表8。
表8 局灶性房速的治疗建议
注：房速为房性心动过速，HFrEF为射血分数降低的心力衰竭
（2）多源性房速
在积极治疗原发病的基础上，进行药物治疗以控制症状、减慢心率或抑制发作。治疗建议见表9。
表9 多源性房速的治疗建议
注：房速为房性心动过速，HFrEF为射血分数降低的心力衰竭
（3）大折返性房速
又称房扑。需联合用药，可首选射频消融。治疗建议见表10。
表10 房扑的治疗建议
注：房扑为心房扑动，ICD为植入式转复除颤器，HFrEF为射血分数降低的心力衰竭，AVN为房室结
4.阵发性室上性心动过速
急性发作期需终止心动过速；发作终止后或慢性期预防再次发作。治疗建议见表11和表12。表11 房室结折返性心动过速的治疗建议
表12 显性或隐匿旁道引起的房室折返性心动过速的治疗建议
注：AVNRT为房室结折返性心动过速，AVRT为房室折返性心动过速，ATP为三磷酸腺苷
5.房颤
（1）心室率控制
控制房颤合并的快速心室率是房颤治疗的基础措施，可一定程度改善症状或血流动力学异常。治疗建议见表13。
表13 房颤心室率控制药物治疗建议
注：房颤为心房颤动，LVEF为左心室射血分数，AVN为房室结
（2）节律控制
①转复窦性节律：新近发生的房颤（持续时间≤7 d）且血流动力学稳定，优先药物复律，推荐在发作48 h内抗凝后进行；48 h以上者排除心房血栓或抗凝3周后进行复律。治疗建议见表14。
表14 房颤转复节律药物的治疗建议
注：房颤为心房颤动
②窦律的维持：目的在于降低房颤负荷、改善症状；一种药物疗效不佳，需换用另一种药物或导管消融。治疗建议见表15。
表15 房颤维持窦性心律的治疗建议
注：房颤为心房颤动，SND为窦房结功能不全
二、室性心律失常
1.室早、非持续性室速
应评估该心律失常是否影响患者的预后和临床症状的严重程度，在积极去除诱因和对基础疾病治疗的前提下进行治疗。治疗建议见表16。
表16 室性早搏、非持续性室性心动过速的治疗建议
注：HFrEF为射血分数降低性心力衰竭，ICD为植入式转复除颤器
2.加速性室性自搏心律
治疗原发病；如血流动力学异常，处理同持续性室速。
3.持续性单形性室速或多形性室速
（1）持续性单形性室速
①急性期治疗：持续时间长或合并血流动力学异常而影响患者的预后，在明确病因并积极治疗病因的基础上，终止心动过速。②发作终止后或反复发作：预防再次发作。治疗建议见表17。
表17 持续性单形性室性心动过速治疗建议
（2）多形性室速
LQTS合并TdP：①遗传性LQTS伴TdP：纠正低钾；β受体阻滞剂特别是普萘洛尔是首选药物，推荐最大耐受量，静息心率可考虑维持在50~60 次/min；利多卡因及美西律对LQTS（尤其是3型）有效；药物治疗后仍有发作考虑ICD。②获得性LQTS伴TdP：寻找并纠正病因和诱因；静推及静滴硫酸镁；血钾维持在4.5~5.0 mmol/L；心动过缓或长间歇：临时起搏，给予异丙肾上腺素或阿托品；如果基因检测到致病突变：临时起搏、β受体阻滞剂或利多卡因。
QTc间期不延长患者的多形性室速：纠正病因和诱因，包括血运重建。急性发作期给予β受体阻滞剂和胺碘酮，无效时应用利多卡因或尼非卡兰。评价ICD指征。
短QT间期合并多形性室速：发作时电复律；奎尼丁减少及预防发作；长期治疗考虑ICD。
短联律间期多形性室速：血流动力学不稳定或蜕变为室颤需即刻电复律。血流动力学稳定时首选静推维拉帕米，无效时给予胺碘酮。长期治疗首选ICD；口服维拉帕米、普罗帕酮或β受体阻滞剂预防复发。反复发作时推荐对可触发室速的室早进行消融。
Brugada综合征和早复极综合征并多形性室速：首选直流电复律，电风暴时给予异丙肾上腺素，奎尼丁可减少发作，ICD可预防猝死，部分患者基质消融有效。
儿茶酚胺敏感型多形性室速：首选β受体阻滞剂，至最大耐受量；可予普罗帕酮辅助。仍有发作行左心交感神经切除，必要时进行ICD二级预防。
（3）室颤/无脉性室速
心脏骤停时最常见的心律失常，表现为突然意识丧失和大动脉搏动消失，持续4 min以上可造成大脑功能不可逆损伤，应立即进行CPR，早期正确处理增加患者存活的机会。治疗建议见表18。
表18 心室颤动/无脉室性心动过速急诊处理治疗建议
注：CPR为心肺复苏
（4）室速/室颤风暴
严重的心律失常，可引起心脏性猝死，采用综合措施紧急处理。治疗建议见表19。
表19 室性心动过速/心室颤动风暴急性期治疗建议
参考文献：中华医学会心血管病学分会，中国生物医学工程学会心律分会. 抗心律失常药物临床应用中国专家共识[J]. 中华心血管病杂志，2023，51（3）：256-269. DOI：10.3760/cma.j.cn112148-20230130-00047.
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整理：仇俊鑫
编校：董晓慧
来源：围术期医学论坛
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作者: 13008286969 时间: 2024-4-1 18:00
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