呼吸系统并发症是术后早期最常见的重要问题，也是仅次于恶心和呕吐的第二常见需干预问题。病因多种多样，例如上气道、下气道或肺实质的异常，或是控制呼吸的外周神经和肌肉的异常。恰当监测、早期诊断和及时处理至关重要，因为即使是潜在致命性呼吸系统损害通常也可被逆转。
本节内容我们一起学习下在术后恢复室出现呼吸功能不全时初始的处理方法。
1.风险因素
在患者送达PACU后，应立即评估气道通畅性、呼吸频率和外周血氧饱和度(SpO2)，随后持续监测呼吸频率和SpO2，并频繁重新评估气道通畅性。
初始评估还包括神经肌肉功能、精神状态、心血管功能、体温、疼痛以及恶心呕吐状况，之后还需定期评估这些参数，它们可能会影响呼吸功能。
与术后呼吸状态相关的术中事件包括：气道管理问题、通气策略、镇痛药和麻醉药物的剂量及时机、液体输注。
以前我们曾经说过，找原发因素无非从患者、手术、麻醉三个方面找问题。同样，识别出因既存疾病、手术操作或麻醉因素而有呼吸系统并发症高风险的患者也是从这三个方面着手：
患者相关危险因素
既存危险因素包括：慢性阻塞性肺疾病、哮喘、阻塞性睡眠呼吸暂停、肥胖、心力衰竭、肺动脉高压、上呼吸道感染、吸烟、神经肌肉疾病、代谢性因素(如，白蛋白<3g/dL、血尿素氮>30mg/dL)、ASA风险分级较高。
手术相关危险因素
如果是靠近膈肌的胸部或上腹部手术，风险会增加，因为肺功能可能受到影响。
耳、鼻、喉部的操作可能引起上气道梗阻，而颅内手术可能引起神志改变，进而导致通气不足或肺误吸。
其他危险因素包括：严重切口疼痛导致自发性限制呼吸用力、高容量液体复苏、手术时长>3小时。
麻醉相关危险因素
接受全身麻醉的患者比接受椎管内麻醉或其他区域麻醉技术的患者更容易出现术后肺部并发症。
全身麻醉期间使用神经肌肉阻滞药而又拮抗不完全，是常见的危险因素。阿片类药物可能引起呼吸抑制。
2.初始识别和处理方法
若患者有呼吸功能不全，则需迅速评估和处理以免发生可能致命的并发症。
症状和体征
多种疾病均可在术后早期引起呼吸功能不全，因此临床特征不定。症状和体征不具有敏感性和特异性。
接受清醒拔管的患者可能诉呼吸困难或声音嘶哑。但处于镇静状态的患者可能症状轻微或无症状。
呼吸功能不全的体征包括：
● 呼吸过速(频率>30bpm)、呼吸浅和/或呼吸费力(如，鼻翼扇动、使用辅助呼吸肌伴肋间隙凹陷和胸骨上窝或锁骨上窝凹陷)，提示呼吸功增加和通气不足。当患者不能维持增加的呼吸用力时，就可能会发生呼吸骤停
● 呼吸过缓(频率<8次/分)或出现呼吸暂停，提示呼吸抑制，通常是由于阿片类药物或由其他镇静和/或全身麻醉药物的残余作用。
● SpO2<93%，提示低氧血症。伴随表现可能包括：皮肤和黏膜蓝色改变；呼吸音异常，如喘鸣或哮鸣。不会出现明显的发绀，除非脱氧血红蛋白水平达到5g/dL(相当于SpO2约为67%)。
术后早期常会给予辅助供氧，这可能会阻止SpO2下降和发绀，从而延误识别通气不足
● 焦虑、意识模糊或躁动可能由低氧血症和/或高碳酸血症引起。重度低氧血症和/或高碳酸血症可能导致嗜睡或意识混沌，最终引起肌阵挛、抽搐或心搏骤停。
● 心动过速和高血压可能归因于低氧血症和/或高碳酸血症引起的交感神经放电(即，应激反应)。重度低氧血症和高碳酸血症伴酸中毒可能会导致低血压、心动过缓或恶性心律失常。
初始评估
呼吸功能不全严重性和可能原因的初始评估包括：针对性检查、动脉血气和胸片。
上文介绍了呼吸问题具体原因的危险因素。
同时应针对危及生命的状况开始实施给氧、紧急气道管理等措施。
● 上气道是否通畅–气道严重梗阻需要立即干预。
上气道梗阻和气体交换不足的体征包括：肋间隙和胸骨上窝凹陷、吸气时腹壁和胸壁运动不协调。
上气道完全梗阻的患者可能不会发出声音，而上气道部分梗阻发生于喉部之上时，会伴有鼾音，若梗阻在喉周时则伴有吸气期喘鸣音。应听诊颈部和胸部，以区分喘鸣音与哮鸣音；喘鸣音在颈部比在胸部更明显，且吸气期比呼气期更清楚。
● 听诊有无下气道或肺部病变的证据–胸部听诊可能会闻及气管水平以下气流受限引起的广泛哮鸣音，原因通常是支气管痉挛。但重度支气管痉挛时，可能会因气体流动极为受限而不存在哮鸣音。
胸部听诊闻及局限性哮鸣音可能提示黏液栓或异物引起的下气道梗阻。
肺部听诊闻及啰音通常提示肺水肿或肺不张。吸入性肺炎可能会表现为弥漫性湿啰音。明显的粗干啰音通常是气道分泌物导致，且可能会在咳嗽后消失，提示已有效清除分泌物。
● 患者是否意识混沌–阿片类药物、残余麻醉剂或神经系统并发症引发的意识水平下降可能会导致通气不足伴高碳酸血症和低氧血症，继而进一步导致意识水平降低。
若怀疑呼吸功能不全，则应尽快分析动脉血气，以确定有无气体交换异常(如，低氧血症、高碳酸血症)和代谢异常(如，酸中毒)及其严重程度。
床旁胸片可能示：气胸、肺水肿、肺部炎症、气道异物、肺不张或肺炎。
处理措施
辅助供氧
在评估呼吸功能不全的潜在原因及其严重性时，应立即辅助供氧。
如果常规输送系统辅助供氧不能充分治疗低氧血症，则可选择非再呼吸面罩氧疗或加湿经鼻高流量(HFNC；最大流量为60L/min)氧疗。特定患者可采用HFNC，以取得充分氧合和促进通气。
通气支持
应按需通过气囊-面罩正压通气开始。
在某些情况下，可能有必要实施气管插管或再次插管以及控制性机械通气。PACU应备好再次插管的所有必需气道装置。通常还应备好外科支持，以防需行紧急环甲膜切开术或气管造口术。
应尽早开始无创正压通气(NIV)而不是等到有严重呼吸衰竭证据后，以避免再次插管。
对于术前接受持续气道正压(CPAP)的患者(如，OSA患者)，若无禁忌证，应在送至PACU后尽早以术前水平重启CPAP。
CPAP面罩可能不适用于接受了面部骨折修复术等面部手术者。
此外，通常还会避免在食管或胃切除术后使用NIV，否则可能导致新建立的胃食管、胃十二指肠或胃空肠吻合口充气。
但系统评价和病例系列研究显示，在食管切除术、Roux-en-Y胃旁路手术、胃切除术及胰十二指肠切除术后可成功应用NIV，且未有增加吻合口破裂。若选择在胃或食管手术后应用NIV，应使用低水平吸气压，实施间断胃肠减压，并密切监测有无吻合口漏。
应持续监测接受NIV的患者，并在1-2小时内重新评估呼吸状态。临床状态和气体交换得到改善者可在PACU或其他监护病房中继续NIV。若2小时内未见起效，则应重新插管并开始机械通气。
清除分泌物
应尽量给予加湿氧气，以防干燥的分泌物阻塞较小的气道。若疼痛、镇静或全身虚弱限制了有效咳嗽和排出分泌物的能力，可通过经口或经鼻气管吸引来清除气管分泌物并刺激咳嗽。
在少数病例中，若分泌物、稠厚的黏液栓或其他异物有碍充分通气和/或氧合，可能需要用纤维支气管镜吸引气道。
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作者: Cxl 时间: 2023-8-29 22:19
恢复室中的呼吸道管理至关重要……
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