专题笔谈│儿童无痛消化内镜诊疗的麻醉管理
赵 哲，缪 怡
中国实用儿科杂志 2022 Vol.37（12）：919-924
摘要
近年来，儿童消化内镜诊疗技术迅速发展。其中，儿童无痛消化内镜顺应现代舒适化医疗的需求，为越来越多的患儿及其家长所接受。儿童及婴幼儿具有特殊的生长发育特点，该文阐述了儿童无痛消化内镜诊疗时麻醉方法的选择，及围手术期管理策略要点、麻醉相关并发症的处理等，有助于儿童无痛消化内镜诊疗的普及和安全开展。
关键词
儿童；无痛；消化内镜；麻醉
作者单位：西安交通大学附属儿童医院麻醉与围术期医学科，陕西 西安 710003
通讯作者：缪怡，电子信箱：[email protected]
20世纪80年代，儿童消化内镜开始被应用于临床［1］，经过30余年的发展，儿童消化内镜诊疗技术在我国已经得到较为广泛的应用［2］，儿童消化内镜学成为了一门新兴学科。儿童（尤其是婴幼儿）由于其特殊的生理心理特征，对消化内镜诊疗的配合度差，且儿童胃肠腔道狭窄、内镜操作困难、风险相对成人明显增高，推荐在镇静/麻醉下进行。鉴于儿童消化道疾病谱、内镜诊疗方式、手术体位、相关并发症及气道发育等都具有自身的特异性，为保障医疗质量与安全，本文结合笔者自身经验，就儿童无痛消化内镜诊疗麻醉管理的要点作一阐述，助力儿童无痛消化内镜在全国范围的普及和开展。
1 儿童无痛消化内镜诊疗发展现状
成人消化内镜领域兴起的各种新的微创诊疗技术，近年来在儿科临床中也逐渐应用，如单/双气囊小肠镜［3］、消化内镜隧道技术［4-6］、内镜逆行胰胆管造影术［7-8］，内镜下逆行阑尾炎治疗术等［9］。儿童处于生长发育的特殊阶段，与成人相比，其胃肠腔道小且壁薄，操作风险较成人明显增高［3，10］；而且儿童消化系统疾病谱与成人相比有差异［11］，可能存在各种先天性消化道畸形，如儿童胆胰疾病、幽门肥厚等，因此，儿科消化内镜医师不但要掌握内镜操作的技术要点，还需要掌握影像学、小儿外科学等多学科知识，确保儿科消化内镜诊疗操作的安全及规范化［2-3］。
在儿童消化内镜发展过程中，麻醉医师的作用无可替代。儿童消化内镜诊疗推荐在镇静/麻醉下进行，以更好地保障患儿安全、防止相关并发症的发生［12-13］，避免患儿在接受普通消化内镜诊疗时可能带来的心理阴影、不良体验及潜在可能的长期影响［14］。近年来，随着人们健康意识水平的提高和对舒适化医疗的追求，成人无痛消化内镜诊疗所占比例越来越高［15］，而儿童无痛消化内镜诊疗在国内开展的现状还不甚令人满意。以笔者所在的西安交通大学附属儿童医院为例，2021年其消化内镜中心选择无痛消化内镜诊疗者占比约70%，全国范围内儿童无痛消化内镜的比例则可能更低，分析原因主要包括以下几点：（1）家长担心麻醉的安全性以及对患儿大脑发育有无影响；（2）增加医疗费用及在院时间；（3）儿科麻醉医生资源不足，工作强度大等。
2 儿童无痛消化内镜诊疗的麻醉管理要点?
随着我国儿科消化内镜诊疗技术的迅速发展，实施消化内镜的患儿年龄范围覆盖了新生儿至各年龄段儿童，儿童消化内镜已由单纯性诊断工具逐渐转变为诊治一体的先进手段，由于儿童生理心理的特殊性，儿童无痛内镜的围术期麻醉管理也具有其特殊性。2.1 儿童无痛消化内镜诊疗镇静/麻醉方法的选择 儿童无痛消化内镜诊疗麻醉方法的选择应遵循个体化原则，根据患儿消化内镜诊疗的目的，麻醉医师与消化内镜医师及患儿家长充分沟通后，由麻醉医师选择适合的镇静/麻醉方式及用药。需要注意的是，单一镇静药物（如丙泊酚）镇静剂量下几乎无镇痛作用，而达到镇痛效果所需的药物用量会使镇静程度偏深甚至影响呼吸；镇静药物复合镇痛药物，可减少镇静药物用量，恢复时间更短［16］；口咽部的表面麻醉亦可减轻胃镜通过口咽部引起的刺激［17］?，减少麻醉药物用量。
2.1.1 胃镜检查 幼儿及学龄期儿童行无痛胃镜检查可选用不插管静脉（或静吸）复合全身麻醉，操作过程中需严密监测患儿呼吸和循环情况。青春期患儿生理功能与成人类似，可选择在中-深度镇静下行无痛胃镜检查。新生儿及婴儿行无痛胃镜检查时，由于镇静、镇痛药物对其呼吸功能影响大，呼吸抑制及反流误吸发生机率较高，应选择气管插管全身麻醉。
2.1.2 结肠镜检查 结肠镜检查是诊断肠道疾病的重要方法之一，但术中镜身牵拉肠壁、肠腔内充气等操作刺激较胃镜大且时间较长，故儿童无痛肠镜检查多选用不插管静脉（或静吸）复合全身麻醉或气管插管（或喉罩）全身麻醉。
2.1.3 消化道异物取出术 需根据患儿一般情况、吞食异物性质、时间、嵌顿部位及操作者熟练程度来选择麻醉方法及用药。若为吞食时间短、无腐蚀性、圆钝的异物可选用不插管静脉（或静吸）复合全身麻醉；若为尖锐、具腐蚀性、有穿孔可能的异物，或对年龄小于1岁的患儿均应选用气管插管全身麻醉。
2.1.4 其他操作时间较长、诊疗过程复杂的儿童消化内镜诊疗手术 如活动性上消化道出血内镜下止血、食管狭窄扩张术、经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）、经口内镜下幽门肌切开术（G-POEM）、食管静脉曲张套扎术、经口或经肛小肠镜检查及小肠镜下息肉切除术等，反流误吸风险较高，均应在气管插管全身麻醉下进行。
2.2 儿童无痛消化内镜诊疗的麻醉管理要点 儿童消化系统疾病常会引起营养物质摄入不足、吸收障碍，可导致患儿营养不良、发育迟缓；若为先天性消化道畸形，常为胚胎发育障碍，可合并其他系统畸形，如先天性心脏病、气道发育异常、脊柱四肢及泌尿系统畸形等。因此实施儿童无痛消化内镜诊疗时，麻醉的风险及关注点与成人有所不同。
2.2.1 麻醉前评估与准备 为保障围术期患儿安全，充分的术前评估与准备十分重要。评估内容包括病史、体格检查和辅助检查，注意发现和辨别围术期可能增加的麻醉风险，包括困难气道、呼吸系统疾病、过敏体质、病理性肥胖、先天性心脏病、血液系统疾病、营养不良、水电解质紊乱等情况，尤其关注是否有胃潴留或胃排空障碍。儿童无痛消化内镜诊疗麻醉前的辅助检查包括血常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图、胸片、输血前检查等，有特殊疾病或合并症的患儿则需根据病情进行相关检查。
麻醉前准备包括术前宣教、术前用药、麻醉所需药物及设备的准备。儿童无痛消化内镜诊疗术前通常禁食固体食物8 h，配方奶6 h，母乳4 h，禁水及清饮料2 h；但上消化道梗阻、胃排空障碍、胃食管反流等特殊患儿，应延长禁饮食时间，术前给予胃肠减压。
2.2.2 术中监测 在实施镇静/麻醉的过程中，需要对患儿进行持续观察和监测，包括观察患儿皮肤颜色/唇色、呼吸频率和幅度，常规监测心率、呼吸、血压、经皮血氧饱和度（SpO2）等生命体征；实施气管插管（或喉罩）全身麻醉的患儿需监测呼气末二氧化碳（PETCO2），PETCO2较SpO2在检测通气不足方面更加敏感［18］，更易发现呼吸减弱或呼吸暂停的发生；婴幼儿（尤其是新生儿）体温调节功能发育不健全，体温易随环境温度而改变，必须行体温监测并提供保暖措施。儿童消化内镜诊疗实施时多采用侧卧位，而内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）则在俯卧位或侧俯卧位下进行，特殊体位可对皮肤、皮下组织、神经形成压迫，对呼吸、循环功能均会造成影响，术前即需要做好防护，可在患儿身下垫软枕，给胸前区及腹部留有空间，减轻对胸腹的压迫，减少低氧血症的发生，也可降低因胸腹器官受压引起回心血量减少导致的低血压。
2.2.3 术后复苏 实施镇静/麻醉操作结束的患儿需在麻醉恢复室观察30 min以上，麻醉恢复室应配备麻醉医师及麻醉护士，麻醉护士协助麻醉医师观察患儿状态，负责病情监护、记录，观察患儿心率、呼吸、血压、SpO2等生命体征，对给予气管插管全身麻醉的患儿，还需关注肌松作用的消除，杜绝呼吸抑制、反流误吸、坠床等不良事件的发生。
2.3 儿童无痛消化内镜诊疗麻醉与内镜的合作要点
2.3.1 麻醉医师与内镜医师要保持良好沟通 麻醉医师与内镜医师的及时沟通、默契配合是内镜诊疗操作成功及减少对患儿损伤的必要条件。麻醉医师和内镜医师术前应就患儿的一般情况、诊疗方式、预计诊疗时间等进行沟通，以选择最安全有效、对患儿生理干扰最小的镇静/麻醉方式。术中内镜医师应及时和麻醉医师沟通手术进展情况，便于麻醉医师调整麻醉深度，缩短术后苏醒时间。在终止操作之前，内镜医师要尽可能吸除食管、胃或肠道内的气体和液体，以减少对患儿呼吸的影响。
2.3.2 饱胃患儿行消化内镜手术的麻醉配合要点 吞食高危特殊异物（如电池、磁铁、尖锐异物等）的患儿，由于其病情变化快，临床并发症多，且并发症的发生率与异物滞留时间呈正相关。这类患儿一旦来医院就诊，应给予绿色通道，尽快完善必需的术前检查和麻醉评估，尽早急诊手术取出异物，术前需全面细致评估病情，必要时可在手术室内与外科行联合手术，酌情放宽禁食水时间［19］，按饱胃患儿进行围术期管理，但需注意，饱胃患儿在麻醉中发生反流误吸而致吸入性肺炎的概率是择期手术患儿的4~5倍［20］。静脉快速序贯诱导是饱胃患儿首选的诱导方式，气管插管型号应避免过细，套囊适量充气，减少术中操作引起的微误吸，手术结束后，需待患儿清醒、肌力完全恢复后方可拔除气管导管。
2.3.3 术中关注指标 术中需密切关注气道压及PETCO2的变化。术中若气道压突然升高，PETCO2数值也升高，应按顺序判断原因，首先要明确气管导管有无打折、堵塞；其次要关注内镜医生操作过程中是否注气过多，致腹内压过高而影响通气。在一些特殊消化内镜手术中，如食管狭窄切开、POEM、G-POEM、小肠镜下息肉切除术等，若术中突然出现PETCO2数值迅速升高，气道压力也同时升高，麻醉医师应高度警惕穿孔可能，及时提醒内镜医生停止注气，并使用钛夹封闭穿孔。皮下气肿及少量纵隔气肿一般可不处理；若出现气胸致低氧血症者需立即行胸腔闭式引流术；腹腔积气严重时可致潮气量下降及血流动力学改变，需行腹腔穿刺放气。
若术中出现气道压突然降低，PETCO2数值也降低甚至消失，潮气量显示不足时，应立即检查气管导管位置，判断气管导管是否脱出，避免患儿缺氧。
2.3.4 新生儿和低体重早产儿 随着医疗技术和设备的不断发展，新生儿和低体重早产儿接受内镜诊疗的病例增多，这些患儿各器官发育尚不完全成熟，生理储备功能低下，常伴有各种先天畸形，对手术麻醉的耐受能力差，并发症和意外的发生率高。术前尽量纠正水、电解质紊乱及酸中毒，使血流动力学状况尽可能接近正常，PaO2、PaCO2维持在正常范围，并需备齐专用于新生儿的麻醉器具、输液泵以及监测设备等。
新生儿和低体重早产儿的消化内镜诊疗操作精细，为保障患儿安全，均需在气管插管全身麻醉下完成。麻醉用药可根据具体情况选择吸入麻醉药和（或）静脉麻醉药。围术期为避免发生早产儿视网膜病，宜使用氧气-空气混合吸入，建议术中维持SpO2在0.91～0.96［21］。新生儿和低体重早产儿麻醉期间易发生体温下降，低体温可导致低氧血症、酸中毒、呼吸暂停及苏醒延迟，故围术期都应予以体温监测并给予保暖措施。
2.4 常见麻醉相关并发症及处理 无痛消化内镜诊疗中麻醉相关并发症的发生主要受患者自身因素、操作因素及麻醉因素的影响。自身因素包括基础疾病、年龄、美国麻醉医师协会（ASA）分级等；操作因素包括操作时长、操作类型等；麻醉因素则包括患者接受麻醉/镇静后于术中或术后出现的与麻醉药物使用相关的一系列不良事件［22-24］，麻醉医师应熟练掌握儿童无痛消化内镜诊疗麻醉相关并发症的处理。
2.4.1 呼吸系统并发症
2.4.1.1 反流误吸 儿童无痛消化内镜诊疗在未行气管插管麻醉时发生反流误吸的风险较高。发生反流后应立即吸引分泌物，使患儿处于头低足高位右侧卧位，必要时行气管插管后机械通气，避免患儿缺氧［25-26］。
2.4.1.2 上气道梗阻 深度镇静或麻醉后，由于软组织松弛可导致气道梗阻无法有效通气，应立刻打开气道保障通气，必要时放置口咽或鼻咽通气管［27］；麻醉深度过浅时胃镜进入咽喉部或患儿分泌物刺激喉部均可导致喉痉挛，应严密观察及时处理［28］。如果患儿SpO2持续降低，则应给予辅助或控制呼吸，必要时嘱内镜医师暂停内镜诊疗，行气管内插管或放置喉罩以保障患儿气道通畅。
2.4.1.3 呼吸抑制 儿童无痛内镜诊疗时麻醉药物相对过量或推注过快、患儿基础心肺功能较差者容易发生呼吸抑制，应加强呼吸频率、潮气量、气道内压力、PETCO2以及SpO2等监测，出现呼吸异常时及时予以呼吸辅助或控制呼吸［29］。
2.4.2 循环系统并发症 麻醉药物的作用和内镜诊疗时对植物神经的刺激可能导致心律失常。如心率减慢，低于患儿年龄段安全范围，可酌情静脉注射阿托品0.01～0.02 mg/kg，如无改善可重复给药，心率减慢同时伴有血压下降，可使用麻黄碱单次静脉注射以保证循环平稳［26，30］。
3 儿童无痛消化内镜诊疗的思考与展望
近年来，随着消化内镜技术的快速发展，加之借鉴成人内镜诊治的先进经验，儿童消化内镜诊疗技术也在迅速发展，儿童内镜下治疗以及外科手术中内镜的联合应用越来越广泛［31］。儿童消化内镜诊疗技术的快速发展，对麻醉也提出了更高的要求，儿童消化内镜诊疗的麻醉应视为一种专科麻醉，开展专项培训［26］。坚持儿科特色与技术创新并举，倡导舒适化，立足标准化，发展智能化，以安全医疗为根本，结合儿童生长发育特点，制定相关共识和指南，切实提高儿童无痛消化内镜诊疗的水平，使更多的儿童患者受益［2］。进一步研究探索儿童无痛消化内镜诊疗围术期加速康复外科（ERAS）方案，力求在血流动力学稳定、气道通畅安全的情况下，实现快速康复。随着儿童内镜治疗技术的逐渐成熟，麻醉医师也将协助保证患儿安全，让儿童消化内镜诊疗能够得到更为广泛的发展和普及。
参考文献 (略)
END
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