- 在停用VKA后，监测INR低于治疗范围后开始LMWH治疗剂量给药，在术前24h停用治疗剂量的LMWH；
- 手术当日复查INR，若INR<1.5则可进行择期手术，否则静脉给予维生素K（1mg）；
- 术后12~24h（手术当日夜间或术后第一日晨）在止血彻底的前提下恢复VKA使用，按照术前治疗剂量进行给药；
- 同时根据出血风险在术后24h（非高出血风险手术）立即开始、或术后48~72h（高出血风险手术）开始使用LMWH治疗剂量给药，一旦INR达到治疗范围即可停止LMWH给药；
- 对于肾功能不全的患者（肌酐清除率<30 ml/min），UFH优于LMWH。
使用UFH进行桥接治疗患者，通常静脉给予治疗剂量，建议在高出血风险的手术或操作前停用4~6h。如果手术为低风险手术，则在术后24h后可恢复UFH使用；若为出血高风险手术，则在术后48~72h可根据出血情况考虑开始恢复UFH使用。
对于机械瓣膜置换术后、房颤或VTE患者，若血栓栓塞风险分级为低危，建议在停用VKA治疗后可不进行桥接治疗。对于血栓栓塞风险为中危的患者，其是否进行桥接治疗需依据患者个体情况及手术相关因素决定。
进行简单牙科操作时，可在继续使用VKA药物，同时局部使用止血药物，或者在操作前停用2~3d。进行简单的皮肤操作时，推荐继续使用VKA药物并优化局部止血。眼科白内障手术患者可以继续使用VKA治疗。
【推荐意见】对于长期接受VKA抗凝治疗的患者，应当根据手术患者出血风险和围手术期血栓栓塞风险，决定是否需要停药和桥接；如果需要桥接，通常应用LMWH和UFH进行桥接。
非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂（NOAC）起效和消退快、半衰期短、不需要监测凝血参数是其在临床应用中具有的主要优势，但在围手术期中应用却存在难以监测和管理的问题，且目前大部分NOAC尚无可用的拮抗剂。
NOAC的围手术期管理需要依据手术出血风险、患者因素进行个体化决策，患者因素包括肝、肾功能和合并用药。其中合并用药包括CYP3A4抑制剂和P-糖蛋白抑制剂类药物（增加抗凝药物浓度）、抗血小板药物、抗炎药物、选择性或非选择性五羟色胺再摄取抑制剂和其他抗血栓药物，这些药物和NOAC合用时会增加出血风险。
对于肾功能正常患者，低出血风险手术建议术前停药24h，高出血风险手术建议术前停药48h。而对于肾功能不全患者，低出血风险手术建议术前停用达比加群酯2d，高出血风险手术建议术前停药4d。
术后恢复NOAC的时间取决于手术出血风险、止血效果和患者自身因素。鉴于NOAC起效迅速，术后恢复口服NOAC的时机应谨慎决策。
低出血风险手术后恢复用药时间为24h以后；
高危出血风险手术后，治疗剂量NOAC的恢复时间建议推迟至术后48~72h。
对于血栓栓塞风险高危的患者，在未恢复NOAC期间可进行预防剂量的肝素治疗，但尚无获益证据支持。
【推荐意见】对于长期接受NOAC治疗的患者，应根据围手术期血栓栓塞风险和手术患者出血风险，决定是否需要停药；通常不给予桥接治疗。
- 若使用坎格瑞洛作为桥接药物，桥接方案为术前5d停用氯吡格雷、替格瑞洛，术前7d停用普拉格雷。氯吡格雷、替格瑞洛停用2~3d，普拉格雷停药3~4d后开始使用坎格瑞洛进行桥接治疗，术前1~6h停药。血小板功能监测可作为开始输注坎格瑞洛时间的决策参考。术后恢复用药时推荐使用口服氯吡格雷，并且使用负荷量。若患者无法口服，可考虑术后进行静脉输注桥接治疗。
- 若使用替罗非班或依替巴肽作为桥接药物，桥接方案为术前5d停用氯吡格雷、替格瑞洛，术前7d停用普拉格雷。术前72h至术前4~6h持续输注替罗非班或依替巴肽。对于肾功能受损的患者，药物剂量需要进行减量，同时缩短输注时间，可考虑在术前8~12h停止输注。术后恢复用药时推荐使用口服氯吡格雷，并且使用负荷量。若患者无法口服，可考虑术后进行静脉输注桥接治疗。
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