图片来源 | 原文献
1、病 例 再 现
病史摘要
患者女性，年龄６３ 岁，身高 １６０ ｃｍ，体质量 ５９ ｋｇ，因“无诱因头颈部疼痛 ２ 月余”入院。
既往有高血压病史，规律服用缬沙坦、硝苯地平和盐酸阿罗洛尔，自述血压控制可；２０１４年行甲状腺癌手术。
入院血常规、肝肾功能、电解质、心电图、心脏彩超、肺功能检查均未见明显异常；ＣＴ显示寰椎骨质破坏，ＣＴ 引导下穿刺活检确诊甲状腺癌寰椎转移，诊断为寰椎恶性肿瘤，拟择期在全麻下行寰椎肿瘤整块切除重建术。
术前诊疗
患者术前１ｄ 局麻下行右椎动脉栓塞术，术中造影可见椎动脉 Ｖ２⁃Ｖ３ 段侧枝给予瘤体供血，考虑侧枝栓塞困难，与患者家属交代风险后行椎动脉主干栓塞。
栓塞即刻患者出现眩晕、右侧肢体肌力减弱（Ⅲ或Ⅳ级），考虑为椎⁃基底动脉短暂缺血所致。术后平卧。
术中管理
次日患者入室后，ＢＰ１６０∕９０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ），ＨＲ６０ 次∕ｍｉｎ，ＳｐＯ２ ９８％，椎动脉栓塞后症状缓解。
建立双上肢外周静脉血管通路，行心电监护，静脉注射咪达唑仑２ ｍｇ，在局麻及超声引导下行右桡动脉穿刺置管，分别行有创 ＢＰ 和 ＳＶＶ 监测。
麻醉前准备：１％麻黄碱滴鼻并充分按摩促进吸收，盐酸丁卡因胶浆润滑气管导管，静脉输注乳酸林格液８ ｍｌ∕ｋｇ 补充前日禁食的需要量。
麻醉诱导：静脉注射舒芬太尼３０ μｇ、罗库溴铵 ５０ ｍｇ 和依托咪酯 20 ｍｇ，可视喉镜辅助下行经鼻气管导管插管顺利。
连接呼吸机行机械通气，参数设置：潮气量６ ｍｌ∕ｋｇ，通气频率 １２ 次∕ｍｉｎ，维持ＰＥＴＣＯ２ ３０～ ４０ ｍｍＨｇ，吸氧浓度１００ ％。
麻醉维持：持续静脉泵注丙泊酚 ４ ～ １２ ｍｇ·ｋｇ ⁃１ ·ｈ ⁃１ 和瑞芬太尼 ０． １ ～ ０． ３ μｇ·ｋｇ ⁃１·ｈ ⁃１ ，持续吸入七氟烷 ０．５ ＭＡＣ ～ １．５ ＭＡＣ，间断静脉注射罗库溴铵。
手术分两部分完成，侧卧位行侧方入路寰椎恶性肿瘤整块切除术及枕骨⁃枢椎内固定重建术，后转为俯卧位行后路颈枕融合术。
术中行高容量血液稀释（ＡＨＨ），以ＳＶＶ＜７％ 为目标导向， 以 △ＳＶ ≥１５％ 为液体反应性阳性标准， 当 ＳＶＶ＞７％时，加快输液速度，术中 ＢＰ 维持 １４０ ～ １６０∕７０～９０ｍｍＨｇ，术中失血量以羟乙基淀粉 １３０∕０．４ 氯化钠注射液补充，尿量、生理需要量等以乳酸林格液补充。
同时参考Ｈｂ浓度，当 Ｈｂ＜１００ ｇ∕Ｌ 时，输入悬浮红细胞，维持 Ｈｃｔ＞３０％。
患者术中生命体征平稳，手术时间 ６６０ ｍｉｎ，麻醉时间 ７００ ｍｉｎ；术中出血量 １ ７００ ｍｌ，尿量 ３ ６００ ｍｌ，共补液 ７ ３００ ｍｌ，其中乳酸林格液 ５ ５００ ｍｌ，羟乙基淀粉 １３０∕０．４ 氯化钠注射液１ ５００ ｍｌ，０．９％氯化钠注射液 ３００ ｍｌ（配置抗生素和冲洗输血器管道），输注去白细胞悬浮红细胞 ４ Ｕ。 术毕带气管插管返回 ＩＣＵ。
患者术后第 ２ 天顺利拔除气管导管。术后第 ７天恢复下地活动，病情平稳，术前脊髓压迫症状明显缓解。术后第 １３ 天顺利出院。
图片来源 | 全景视觉
2、相 关 讨 论
上颈椎肿瘤
上颈椎肿瘤是罕见的，占所有脊柱肿瘤的不到0.5％。
传统的手术方式很难将肿瘤完整的剥离而又不损伤周围组织结构，彻底整块切除肿瘤是提高患者生存率的唯一治疗方式。
然而因肿瘤位置较深，组织来源复杂，加之复杂的毗邻结构所形成的解剖学特殊性，上颈椎肿瘤整块切除一直是国际医学界的一个挑战性难题。
迄今为止，未见国内有关上颈椎肿瘤患者行整块切除术的病例报道。
本例患者是甲状腺癌转移寰椎恶性肿瘤，位于枕颈交界区，肿瘤包绕椎动脉，想要整块切除肿瘤并行颅底颈椎重建的难度极高。合理周密的麻醉与围术期管理是保证手术成功的关键。
考虑到寰椎的解剖特殊性及生物力学特性要求，本例患者采用了经鼻气管插管，最大程度上减少了经口气管插管导致的张口度变化对体位及手术操作力线的影响，有利于手术医师的精细操作。
动脉栓塞
本例患者于术前实施了患侧椎动脉栓塞术，极大程度上避免了病灶切除术中损伤椎动脉后大出血的发生。 在处理颈椎肿瘤时，必须考虑是否牺牲椎动脉。 椎动脉解剖结构和肿瘤受累情况是术前评估的关键 。
研究表明，若对侧椎动脉无病变，单侧椎动脉闭塞后出现临床明显的缺血性并发症相对罕见，即使出现临床症状，经内科扩血管、溶栓、营养神经等对症治疗后，多数能得到明显缓解。 综合评估，本例患者选择单侧椎动脉栓塞是相对安全的。
术中管理
寰椎肿瘤整块切除重建术术中管理的关键是如何维持有效血容量，选取有效的血液保护措施，同时维持适宜的ＢＰ，降低一侧椎动脉栓塞后可能出现的脑血流改变和脑缺血损伤。
对于肿瘤患者，条件所限不考虑术中自体血液回收。 根据以往脊柱肿瘤切除术经验，预计出血量约 ４０％。
AHH广泛应用于围术期血液保护，能在短时间内迅速增加血容量使血液“稀释”，从而使手术中有效血液成分的丢失减少，达到减少出血和节约用血的目的。 因此该患者采用AHH方法稀释血液，以提高患者的失血耐受性。
为避免过度血液稀释引起单位血液携氧能力下降，在 ＳＶＶ 指导下调整患者的输液量和输液速度。
Ｍａｒｉｋ 等经 ｍｅｔａ 分析得出，ＳＶＶ 正常值为 ７％ ～ １３％；参照文献，本例患者以 ＳＶＶ＜７％为目标导向，以△ＳＶ≥１５％为液体反应性阳性标准 ，当 ＳＶＶ＜７％，△ＳＶ＜１５％时减慢输液速度，使血容量一 直保持在相对较高容量状态，通过最小化 ＳＶＶ 实现心输出量最大化。
此外，根据 ＨＲ 和 ＢＰ 调节七氟烷吸入浓度，使血管适度扩张，降低心脏前后负荷，以避免急性循环负荷过重，维持循环相对稳定，术中维持 ＢＰ 波动幅度不超过术前水平的 １０％，保证脑组织有效灌注，降低一侧椎动脉栓塞后急性脑卒中的发生率。
术中输血
在血液稀释过程中密切关注 Ｈｂ 和 Ｈｃｔ 的变化，及时合理输注血制品。
研究表明，急性贫血可造成继发性脑损伤，且术中低 Ｈｃｔ 会导致脑代谢改变，增加住院期间死亡风险，引起神经系统并发症，血液稀释时应适当提高目标 Ｈｂ 和 Ｈｃｔ 水平 。
参照文献，本例患者 Ｈｂ 浓度＜１００ ｇ∕Ｌ 时输注悬浮红细胞，维持 Ｈｃｔ＞３０％，以避免过低 Ｈｃｔ 导致的脑组织缺氧和神经损伤。
参考文献
赵晓英,冯毅,田志,白军军,武文杰,张林忠,邓文涛.寰椎恶性肿瘤整块切除重建术麻醉与围术期管理１例[J].中华麻醉学杂志,2023,43(4):501-502.
编辑 | 果芊
出处：梧桐医学公众号
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