喻明淑 甘肃嘉峪关市中医院
基本资料
患者，28岁女性，身高165cm，体重77kg，术前诊断，孕40+5WG3P0，胎膜早破。缩宫素引产1天失败，要求剖宫产。2021.12.26 .22:00急诊在腰硬联合麻醉下行剖宫产术。术前化验检查无明显异常。麻醉穿刺过程中，粗针意外穿破硬脊膜见脑脊液，麻醉医生选择在原间隙硬膜外置管，分次少量给予罗哌卡因行硬膜外麻醉，手术过程顺利，术后安返病房。
术后第2天，患者诉头痛，体位相关，站立时加重，平卧后可缓解，疼痛的部位主要在前额和双侧颞部。考虑硬脊膜穿破后低颅压性头痛，给予卧床补液，枕大神经阻滞等治疗，头痛缓解不明显；术后第4日行头部MRI+MRV 检查，无异常。术后第7日，患者头痛症状消失，出院回家。术后11日，患者出现右侧肢体麻木，以右上肢为主，逐渐发展至右下肢，伴无力。门诊就诊，建议住院检查治疗，患者因哺乳原因，拒绝住院。2天后，患者在夜间喂奶时发现左侧肢体麻木无力，而右侧肢体症状好转，未重视，于下午进展为左上肢无法抬起，下肢无法站立行走，再就诊。
入院查体：左上肢近端肌力0级，远端1级，左下肢1级，右上肢4级，右下肢3级，左侧肢体针刺觉较右侧减退，生理反射正常，左侧病理征阳性，右侧阴性。MRI显示：右侧额叶皮层下新鲜脑梗塞（考虑静脉性脑梗）。
患者转归：
入院后患者确诊为因脑静脉内血栓形成造成缺血性脑梗塞，已经错过了静脉溶栓治疗的最佳窗口期6h，而且患者剖宫产术后不足14天，有溶栓取栓禁忌症（《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》：14天内大手术史为溶栓取栓禁忌症）。最终选择保守治疗，给予补液，低分子肝素抗凝，营养神经，改善脑循环等治疗，并辅助针灸，症状时好时坏，总体改善不明显。于4天后转上级医院治疗。上级医院造影证实我院MRV结论，继续使用低分子肝素1周后可以下床活动，出院后服用利伐沙班，同时做康复训练，1个月后恢复正常。
这是患者病程发展过程的时间轴，所幸患者的最终转归是好的，但这个过程中，患者经历了很多的磨难，给她的家庭也造成了经济负担。
思考：这例患者发生脑梗的原因是什么？和麻醉有没有关系？
查找文献：
我们还查找到一个相似病例，如下：
国际头痛分类诊断标准对PDPH的定义：
并非所有的硬脊膜穿破(ADP)都会发生PDPH。产科椎管内麻醉ADP的发生率约为1.5%，一旦发生ADP造成PDPH的风险约为52.1%。最新研究显示：当硬膜外穿刺发生ADP后，PDPH的发生率高达76-82%。
有创治疗即硬膜外填充法，适用于症状严重且药物治疗难以缓解者。方法如下：
还有其他的一些药物治疗和神经阻滞（如枕大神经，蝶腭神经节阻滞）等治疗方法，都可以选择。
上述文章还指出，PDPH，CSVT以及RCVS的头痛症状有重叠或者掩盖，所以详细的认识并准确诊断相关疾病至关重要，接下来我们回归硬脊膜穿破后头痛（PDPH）的相关知识。
并非所有的硬脊膜穿破(ADP)都会发生PDPH。产科椎管内麻醉ADP的发生率约为1.5%，一旦发生ADP造成PDPH的风险约为52.1%。最新研究显示：当硬膜外穿刺发生ADP后，PDPH的发生率高达76-82%。
有创治疗即硬膜外填充法，适用于症状严重且药物治疗难以缓解者。方法如下：
还有其他的一些药物治疗和神经阻滞（如枕大神经，蝶腭神经节阻滞）等治疗方法，都可以选择。
总结
PDPH会给患者带来头痛不适及远期不良后果，所以对于ADP和PDPH,预防比治疗更重要。麻醉医生在实施椎管内麻醉时，应严格遵守操作规范，尽可能减少穿刺次数，提高穿刺成功率。条件允许时可以在超声引导下定位穿刺，最大限度的减少ADP和PDPH的发生。