新英格兰精彩病例｜手术麻醉屡屡被叫停，谁是幕后元凶？ - 新青年麻醉论坛

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2023-9-17 12:29 上传

小编说：该病例是2023年7月发表在N Engl J Med的一例精彩病例，跌宕起伏、扑朔迷离，该患者共经历3次手术，前两次均以失败告终，医疗团队结合临床信息最终做出了正确的诊断，完成治疗。小编将结合部分文献内容，简单介绍这例病例。

病例摘要

患者，女性，59岁，自诉声音低沉、疲劳、头痛、关节痛、油性皮肤、皮赘以及面部和背部痤疮。就诊前4个月体检发现鞋码增大

既往史：高血压、糖尿病前期、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、多囊卵巢综合征、类风湿关节炎、骨关节炎和脊柱侧凸。

辅助检查

实验室检查：胰岛素样生长因子I（IGF-I）：595 ng/ml（正常值50~317 ng/ml），生长激素水平为9.1ng/ml（正常值0~7.1 ng/ml）

MRI：显示垂体大小正常，其内有一个边界清楚的低强化区域，大小为9mm×7mm×10mm。

心电图：窦性心律伴非特异性ST段和T波异常，包括Ⅲ导联T波倒置。

经胸超声心动图（TTE）：左心室容积和收缩功能正常，左心室射血分数（LVEF）55%，室壁运动无异常；右心室容积和收缩功能正常

术前诊断：肢端肥大症

入院拟行显微镜下经蝶垂体切除术

手术治疗经过

首次手术

麻醉方式选择气管插管全麻。麻醉诱导使用药物包括：咪达唑仑、芬太尼、丙泊酚、利多卡因、罗库溴铵。插管期间，脉搏血氧饱和度（SpO2）下降至79%，但在1分钟内恢复正常。麻醉维持选择吸入七氟醚，给予地塞米松和哌拉西林钠/他唑巴坦钠，持续输注瑞芬太尼和去氧肾上腺素。

手术开始前，患者血压（BP）逐渐下降。诱导开始后16分钟，患者BP为96/48mmHg，心率（HR）为75次/分；诱导开始后29分钟，患者BP降至67/36mmHg，HR降至71次/分钟。心电监护显示：下壁导联ST段抬高，前壁和侧壁导联ST段压低和T波倒置。医生处理方式为阿司匹林直肠给药，增加去氧肾上腺素输注速度，并给予去氧肾上腺素多次推注和麻黄碱单次推注，BP升至110/54mmHg，HR升至111次/分，ST段和T波异常消失。术中心电图及经食管超声心动图（TEE）的检查结果与术前一致，该手术被终止，患者转入ICU治疗。

入ICU后检查发现：肌钙蛋白T（TnT）：10ng/L（正常值0~9 ng/L）；1小时后，肌钙蛋白T水平降至8ng/L。冠状动脉造影（CTA）显示：冠状动脉左前降支远端中度狭窄，因此术中ST段抬高归因于冠状动脉血管痉挛。医生开始使用氨氯地平和单硝酸异山梨酯治疗冠状动脉血管痉挛，阿托伐他汀治疗非阻塞性冠心病。经过心脏内科、神经外科和麻醉科团队的讨论，确定该患者仍然适合行经蝶垂体切除术。

第二次手术

在首次手术被终止后，患者继续服用药物治疗，并且未出现新症状，于三周后再次接受经蝶垂体切除术。术前动脉导管测量ABP为118/67mmHg，HR 88次/分。首先给予芬太尼和咪达唑仑镇静，局部用利多卡因进行气道麻醉，麻醉医生选择清醒状态下行纤维喉镜引导下气管插管术。麻醉诱导使用丙泊酚、罗库溴铵和七氟醚。手术开始输入去氧肾上腺素，并给予哌拉西林钠/他唑巴坦钠，BP突然下降至54/29mmHg，心电图提示：下壁导联ST段抬高，前壁和侧壁导联ST段压低和T波倒置。医疗团队不得不再次终止手术，开始再次探查病因。

诊断与鉴别诊断

血压异常是否与药物抑制有关

根据发生低血压相对于手术时机（诱导和手术之间、术中或术后即刻）的相关因素进行分析：麻醉诱导和手术之间开始出现低血压最常见原因是麻醉药的交感神经抑制作用，通过给予麻黄碱和去氧肾上腺素后可以缓解；而手术期间发生的低血压可能由失血或手术压迫导致的静脉回流减少引起。

如何考虑无法解释的ST段抬高

该患者发生低血压后不久，心电监测显示：下壁导联ST段抬高，前壁和侧壁导联ST段压低和T波倒置。心脏检查显示：冠状动脉前降支远端仅中度狭窄，故ST段变化是由于冠状血管痉挛所引起。ST段抬高见于冠状动脉闭塞，但也可发生于应激性心肌病或冠状动脉血管痉挛患者。术中TEE未见特征性表现，也无明显诱因。且该患者没有通常与术中低血压相关的合并症，如心力衰竭、心房颤动、外周血管疾病、糖尿病、甲状腺功能减退或肾上腺皮质功能不全。

过敏反应能否解释该患者发生的ST段变化

研究报告指出，神经肌肉阻滞剂（如罗库溴铵）是导致手术麻醉药物过敏最常见的原因，约占50%~70%。第二个常见因素是抗生素，该患者在迅速发生重度低血压之前使用了神经肌肉阻滞剂和抗生素治疗，因此过敏反应是该患者最有可能的诊断。

最后经过检查发现，该患者的类胰蛋白酶峰值水平＞6.1ng/ml，因此支持过敏反应的诊断。随即针对该患者进行皮肤试验，评估对手术前使用的可疑致敏药物的反应，最终浓度为1mg/ml的哌拉西林-他唑巴坦皮内试验呈阳性。医疗团队根据ACS与过敏反应相联系，在检索文献后怀疑诊断为：哌拉西林-他唑巴坦暴露引起的Kounis综合征。

知识点链接

什么是Kounis综合征？

Kounis综合征（KS）也称为“过敏性心肌梗死”，是一种与过敏反应相关的急性冠状动脉综合征（ACS），并会伴有过敏事件引发的过敏反应，其中过敏介质可导致冠状动脉痉挛动脉和心肌缺血。药物被认为是引发过敏反应的首要因素，最常涉及的是抗生素和非甾体抗炎药。1991年，由Kounis和Zavras两人描述了该病的病理生理学，称为“组胺诱发的心绞痛综合征”。

KS的临床表现

KS的主要临床表现是急性、亚急性或慢性过敏反应，同时伴有心脏症状。80%的患者会在接触诱发因素后一小时内出现症状。最近发表的一项研究指出，KS最常见的心脏症状和体征是胸痛（60%）和低血压（75%）；分别有70%、30%和20%的患者出现皮肤、呼吸道和胃肠道症状。根据冠状动脉受累情况，KS被分为3种类型：Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型（表）。

表 Kounis综合征分型

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KS的诊断

在急性反应中，临床症状不具有特异性，因此当怀疑发生KS时，应测定血清类胰蛋白酶和心肌酶，如肌钙蛋白（Tn）和肌酸激酶（CK）；并且应进行心电图检查，如果有超声心动图和CTA等检查则更有助于完整的初始诊断过程。如果符合以下三个标准中的任何一个，则极有可能诊断为过敏反应：①突然发病，皮肤或黏膜组织受累，出现呼吸道症状或心血管症状；②暴露于可能的过敏原或触发因素后，累及两个或多个系统（皮肤、呼吸、心血管或胃肠道）；③或者仅在患者暴露于已知过敏原后出现血压降低。

过敏反应

过敏反应的诊断可基于在症状开始后即刻或短时间内采集的血液样本中连续测定类胰蛋白酶总水平，然后测定基线水平（在症状消退后24小时采集的血液样本中测定）。血液类胰蛋白酶水平在过敏反应发生后90分钟内迅速升高，血浆半衰期约为2小时。因此，理想情况下，用于诊断过敏反应的类胰蛋白酶水平应在症状出现后4小时内测定。

过敏测试可进行特异性IgE、嗜碱性粒细胞活化试验（BAT）等体外试验，以及皮肤试验（如点刺试验、皮内试验）、药物激发试验（DPT）等体内试验。体内试验应采取预防措施，防止诱发全身反应出现。

心电图改变

KS患者心电图最常见的发现是前导联和下导联ST段抬高，但也可能显示正常或非特异性结果。右冠状动脉最常受到血管痉挛的影响，在血管痉挛的情况下，出现ST段抬高的特点。因此根据心电图表现，可以将患者分为两类：①持续ST段抬高（＞20分钟）和胸痛的患者。反映冠状动脉急性完全或次全闭塞，需要立即通过经皮冠状动脉介入治疗（PCI）进行再灌注治疗；②无ST段持续性抬高，包括短暂性抬高（血管痉挛的特征）、短暂或持续性ST段压低、T波倒置、平坦T波或T波伪正常化。在这些情况下，再灌注可能会延迟（延迟PCI）。

KS的治疗

目前，尚无针对KS治疗的既定临床指南，而且病例数太少，无法提供明确的建议，因此目前只能根据适应症进行相应的治疗。钙通道拮抗剂是KS的首选抗缺血治疗方法，因为它们的益处与血管痉挛的病理生理过程精确相关，而血管痉挛在KS中很常见；使用硝酸甘油可以缓解血管痉挛，而不会产生全身血管扩张作用。对于Ⅱ型和Ⅲ型变异的患者，除了上述治疗外，还应开始ACS方案。

过敏反应的管理：肾上腺素是过敏反应的首选治疗方法，但也必须尽早给药，因为它可以延长生存期。其次可使用抗组胺药。然而，尤其在发生ACS的情况下，可加重缺血，延长QT间期，诱发冠脉血管痉挛和心律失常，尤其是老年和高血压患者. 如果患者服用β受体阻滞剂，则应给予胰高血糖素，因为β受体阻滞剂会产生对肾上腺素的抵抗力。大多数过敏反应对单剂量肾上腺素的初始治疗有反应。大约10%需要两次剂量，2%需要两次以上。一旦稳定，患者应继续观察6~8小时，因为可能会发生双相过敏反应。

ACS的治疗：可根据当前最新ACS指南进行治疗，此处不再赘述。

该病例的预后与转归

在确定了致敏药物后，医疗团队仍认为该患者适合在全身麻醉下接受手术，先使用生长抑素类似物治疗肢端肥大症，在首次手术6个月后该患者接受了经蝶垂体切除术，并接受克林霉素预防性治疗。手术过程顺利，肢端肥大症通过手术治愈。

参考文献

[1]van Klei WA, Szabo MD, Hesterberg PE. Case 22-2023: A 59-Year-Old Woman with Hypotension and Electrocardiographic Changes. N Engl J Med. 2023 Jul 20;389(3):263-272. doi: 10.1056/NEJMcpc2300898. PMID: 37467501.

[2] Ollo-Morales P, Gutierrez-Niso M, De-la-Viuda-Camino E, Ruiz-de-Galarreta-Beristain M, Osaba-Ruiz-de-Alegria I, Martel-Martin C. Drug-Induced Kounis Syndrome: Latest Novelties. Curr Treat Options Allergy. 2023 May 30:1-18. doi: 10.1007/s40521-023-00342-9. Epub ahead of print. PMID: 37361641; PMCID: PMC10227395.

[3] Alblaihed L, Huis In 't Veld MA. Allergic Acute Coronary Syndrome-Kounis Syndrome. Emerg Med Clin North Am. 2022 Feb;40(1):69-78. doi: 10.1016/j.emc.2021.08.010. Epub 2021 Oct 29. PMID: 34782092.

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