附图：术中的麻醉记录单。
注：手术当天日期是23-08-15。
四、转归（ICU-普通病房）
术后转入ICU，给予呼吸机辅助呼吸，术后第2天，患者呼吸循环稳定，未见心律失常，停镇静药后判断神志清楚，双侧瞳孔不等大（L 3mm，R 2.5mm），光反射灵敏，可配合指令活动，四肢肌力可，行呼吸机过渡后顺利脱机拔管。术后第3天，患者反应稍迟钝，可配合指令活动，四肢肌力可，头颅CT示：后纵裂密度增高，考虑蛛网膜下腔出血可能，请神经内科陶教授会诊建议：头部CT综合考虑为蛛网膜下腔出血，因目前心脏术后抗凝药物不能停用，建议维持最低治疗剂量抗凝，动态监测凝血功能；动态复查头部CT，密切监测患者神经功能，如患者血肿扩大或神经功能恶化，及时停用抗凝药物。予以维护心功能、扩管、调整血容量、稳定内环境、营养神经、改善脑灌注、预防感染及对症支持等治疗。术后第7天，患者神志清楚，间断谵妄，可遵嘱活动，四肢肌力可，呼吸、循环相对稳定。患者术后痰多，体温波动，感染指标升高，给予调整抗生素加强抗感染治疗，继续给予维护心功能、扩冠、扩管、调整血容量、稳定内环境、抗感染及对症支持等治疗。术后第10天，病情相对稳定，转入普通病房。患者诉间断咳嗽、咳痰，无畏寒发热，精神食欲稍差。术后第14天，患者未诉特殊不适，呼吸、循环稳定，予以办理出院。
术后冠脉CT（8.18）：1.冠状动脉搭桥术后：SVG-LAD-OM、SVG-D桥血管开通；2.冠脉未见明显斑块及狭窄。术后头胸CT（8.18）后纵裂密度增高，少量蛛网膜下腔出血不排除，建议复查。术后头胸CT（8.25）1.后纵裂及小脑幕密度增高，表现同前。透明隔间腔增宽，大致同前。2.双侧胸腔少量积液，较前稍减少；右中肺及双肺下叶节段性膨胀不全，较前稍复张。右下侧胸壁软组织稍肿胀，肋间隙血肿较前大致相仿。心包少量积液，较前相仿。胸骨术后改变。术后心超（8.22）：主动脉瓣机械瓣膜置换+升主动脉成形+CABG术后：人工瓣机能正常，LV4.0 EF50%。
1. 该患者为什么突发室颤？
2. 低血压有5分钟，瞳孔散大至5mm，患者最终恢复的却不错，给我们什么启示呢？五、思考与讨论
问题1：该患者为什么突发室颤？
答：室颤的常见原因：①缺血性心脏病 包括冠心病、心肌梗死，以及外伤或手术出血过多导致缺血，可引起心脏细胞的损伤，并导致部分细胞的电生理活动异常，进而导致室颤②电解质紊乱 如低血钾或高血钾等，可引起心脏细胞的电生理活动异常，导致室颤③可导致QT间期延长的药物 正常心电图包括P、Q、R、S、T五个波，而某些药物可阻断心脏细胞上的钾离子通道，使Q波与T波之间的时间间隔变长，导致电生理活动异常，引起室颤，常见药物包括多潘立酮、西沙必利、喹诺酮类药和部分抗心律失常药等。具体到该患者，结合血气分析、术中用药和术前检查，排除了原因①②③，那么有没有其他原因呢？
在建立体外循环的心脏外科手术中，还有以下原因可以导致室颤：第一，冠脉进气，针对该患者，我们在开放升主和停机后，查看TEE房室腔未见明显气泡，室壁运动可，可以看到左右冠脉开口有血流信号，未见明显异常。当然如果是微小气泡进了冠脉，TEE是无法看到的。第二，冠脉痉挛，冠脉痉挛通常是神经、体液因素引起，先看神经因素，冠脉富含肾上腺素能受体，使用α肾上腺素能药物，如去甲肾上腺素或使用β受体阻滞剂如普萘洛尔均可诱发冠脉痉挛，激活迷走神经也可诱发冠脉痉挛，因为该神经的神经递质乙酰胆碱可从交感节后纤维释放去甲肾上腺素，作用于α受体，导致冠脉痉挛。再看体液因素，钙离子是维持动脉张力或平滑肌收缩的最终介质，细胞内钙离子浓度增高时，冠脉张力增加，有可能出现冠脉痉挛。两次室颤发生之前，都没有用去甲、普萘洛尔该类药物，血气分析钙浓度也是正常的，也没有补充钙剂。第三，置换的主动脉瓣人工瓣遮挡了冠脉开口，术中改正中开胸后，主刀医生探查了冠脉开口未见遮挡。术后也复查了冠脉CTA，影像科医师阅片未发现冠脉遮挡。至此，本人比较倾向于第二个原因导致的室颤，有的人冠脉很敏感，经不起一点风吹草动，神经、体液方面稍微有点异常，就导致室颤。其实当时如果有条件，最好的办法是转去介入科做个冠脉造影，是什么原因就一目了然了。我也想听听大家的看法，欢迎评论区的老师们各抒己见，以后有什么疑难病例或是有趣的病例可以共享。
附图：患者的高敏肌钙蛋白、N末端B型利钠肽原趋势图
问题2：低血压有5分钟，瞳孔散大至5mm，患者最终恢复的却不错，给我们什么启示呢？
答：我们知道，正常情况下大脑缺血缺氧最长不超过6分钟，超过6分钟会造成不可逆的脑细胞坏死，大脑皮层出现永久损害，10到15分钟后小脑受到永久性损害，20到30分钟后延脑的呼吸中枢、血管运动中枢出现永久性损害，基本上很难醒过来，即使醒过来基本上也是植物人了。该患者低血压（MAP15mmHg）时间大概5分钟，BIS和脑氧数值一度很低，瞳孔也散大到5mm、对光反射消失，最终在转机后血流动力学稳定后上述指标逐渐恢复到正常范围，术后颅脑CT提示也只是少量蛛网膜下腔出血，经过对症治疗后，患者神志清楚，呼吸、循环稳定，于术后14天办理出院。这个结局还是很让人欣慰的，患者脑功能基本上完全恢复了。做为一名住院医，也给了我很多启示：在心脏外科手术过程中，随时有可能发生不可预知的意外，意外来临时一定要快速的判断和处理，这个病人术后能恢复的这么好，没有遗留脑功能损害，得益于我们的快速有效处理，除颤-静推肾上腺素-有效的胸外按压，尽量保证循环，减少低血压的时间，同时紧急建立体外循环，为后面查找病因解决问题赢得了宝贵的时间。
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