随着经济的发展和生活水平的提高，肥胖问题已经成为全球面临的最严重的公共健康问题之一。8月17日，《中国肥胖患病率及相关并发症：1580万成年人的横断面真实世界研究》的发表，绘制出了一幅数字版的“中国肥胖地图”，按照我国超重和肥胖的BMI分类标准，1580万成年受试者中超重人群占比34.8%，肥胖人群占比14.1%。
自从我院开展减重手术以来，我才发现一些女性对自己体重的重视度甚至到了苛刻的地步，一百七十斤就做减重手术，还是有点狠心的。
提到肥胖患者的麻醉，我们麻醉医生首先想到的可能是气道管理问题。不仅如此，肥胖患者往往合并高血压、糖尿病、冠心病、呼吸暂停低通气综合征、心肌肥大等疾病，而且肥胖与猝死相关度高。所以，肥胖患者无论施行何种手术，围术期并发症的发生率和死亡率均较正常体重者显著升高。从术前准备到术中维护以及术后的管理都需要我们高度重视。
肥胖是由于能量摄入长期超过机体的消耗，体内脂肪过度累积使体重超过正常范围的营养及代谢障碍性疾病。
体重指数（body mass index，BMI）是评估患者体重最常用的衡量指标，即患者的体重（以kg计算）除以身高（以m计算）的平方（BMI=kg/m2）。世界卫生组织定义BMI≥25kg/m2为超重，≥30kg/m2为肥胖。
肥胖患者的麻醉管理
病理生理改变
PART.01 呼吸系统
机械性改变：肥胖患者呼吸系统顺应性（胸廓顺应性及肺顺应性）显著下降。随着体重的增加，更多的脂肪组织堆积在胸腔周围而造成功能残气量降低。而腹部压力的增加和功能残气量的减少使得肥胖患者较正常体重者肺储备能力下降。肺顺应性的降低造成呼吸做功增加，耗氧量及二氧化碳生成增加。因此在气管插管期间容易发生低氧血症。
肺功能改变：肥胖患者，肺活量（VC）↓，吸气容量（IC)↓，功能残气量（FRC） ↓，呼气储备量（ERV）↓。
合并阻塞性睡眠性呼吸暂停低通气综合征（OSAS）：患者在睡眠过程中反复出现呼吸暂停和低通气，是成人最常见的睡眠呼吸障碍性疾病。容易发生面罩通气困难和气管插管困难。
PART.02 循环系统
高血压：是肥胖患者最常见的并发症。
肺动脉高压和心衰：
心律失常的发生率增加，其诱发因素为：心肌肥厚、低氧血症、心脏传导系统脂肪沉积、利尿剂所致的低钾血症、冠心病发病率增加、儿茶酚胺增加以及合并OSAS等。
PART.03 内分泌和代谢系统
糖尿病：肥胖患者比正常体重者容易发生2型糖尿病。BMI>22Kg/m2的患者发生糖尿病的风险更高，当BMI>30Kg/m2时糖尿病的发生率增加30倍，随着肥胖时间的延长，其发病率显著增加。
脂质代谢紊乱：肥胖患者甘油三酯的升高会导致保护性的高密度脂蛋白降低。从内脏脂肪释放出来的游离脂肪酸升高了低密度脂蛋白。因此肥胖患者低密度脂蛋白升高，容易导致动脉粥样硬化的发生。
恶性肿瘤：女性肥胖患者更容易发生子宫内膜癌和乳腺肿瘤，男性患者则容易发生直肠癌、肾癌。腹腔脂肪造成激素水平改变，是恶性肿瘤发生率升高的原因。
术前评估
PART.01 呼吸系统的评估
插管困难程度的评估，如头后仰度、枕寰关节活动度、颞颌关节活动度、舌体大小、张口度等。
了解患者有无夜间打鼾、呼吸暂停、睡眠中觉醒以及日间嗜睡等病史，以明确患者是否伴有OSAS及其严重程度。
肺功能检查、动脉血气检查以及屏气试验等，以判断患者的肺功能及其储备能力。术前动脉血气基础值的测定有助于判断患者的CO2清除能力，有利于指导术中和术后的通气治疗。
PART.02 循环系统的评估
有无高血压、肺动脉高压、心肌缺血等病史或症状。常规心电图检查有助于发现心室肥厚、心肌缺血等，但漏诊率高达60%以上。必要时可建议患者行动态心电图、心脏彩超等检查。肺动脉高压的最常见表现为：呼吸困难、乏力和晕厥。这些都反映患者运动时心输出量不能相应增加。心脏彩超发现三尖瓣返流是诊断肺动脉高压最有价值的指标。心电图有助于发现右心室肥大。肺动脉压越高，心电图的敏感性也越高。胸片也有利于发现可能存在的肺疾患和肺动脉膨出征象。严重肺动脉高压的患者需进行肺动脉压力监测。
PART.03 用药情况入院前6个月内及住院期间的用药史，尤其应关注是否服用减肥药以及采用其它减肥治疗措施。部分新型减肥药具有一定的拟交感作用或/和内源性儿茶酚胺耗竭作用，使患者在麻醉诱导和维持中循环功能的变化难以预料，出现严重低血压或高血压的可能性增加，对麻黄碱等常用血管活性药物的反应性明显降低。术中使用血管活性药物可考虑使用去氧肾上腺素等受体作用更单纯而明确的药物。
麻醉管理
PART.01 麻醉选择下腹部及下肢手术选用椎管内麻醉较为适宜，但穿刺难度较大，腰麻时麻醉平面也难以预测和控制，故腰麻药量应减少，同时需进行硬膜外置管；因腹内压升高致硬膜外腔隙减小，相同药量下麻醉平面常较正常体重者广，故药量应适当减少。
上腹部手术采用硬膜外阻滞时，因脏器牵拉反应常需辅以较大剂量的麻醉性镇痛药，这样使得本就难以维持呼吸道通畅的肥胖患者，更增加呼吸道梗阻的风险，所以不可取。神经阻滞或者硬膜外阻滞联合较浅的气管插管全身麻醉行上腹部手术，对重度肥胖者甚为适宜，不仅可减少术中辅助用药量，而且神经阻滞或者硬膜外阻滞还可用于术后疼痛，对预防和减少术后肺部并发症有益。
众所周知，肥胖患者全身麻醉易出现气管插管困难，可采用纤支镜或清醒气管插管。
PART.02 全身麻醉
肥胖病人全麻诱导药物剂量较正常人大，但应了解这些药物对心血管功能的影响。肥胖病人对某些吸入麻醉药代谢量大；阿片类及巴比妥类静脉麻醉药可蓄积于脂肪而延长药效；应用肌松药最好持续监测神经-肌阻滞程度，尽量使用最低有效剂量，以避免术后肌松残留。
所以，在诱导时，如果麻醉药物主要分布在机体瘦的组织（如肌肉、骨骼和器官），则诱导药物剂量应按理想体重来计算。如果麻醉药物平均分布在瘦的组织和脂肪组织，则诱导剂量选择患者实际体重来计算。而维持时，若麻醉药物清除率在肥胖患者低 ，或与正常体重患者无异，则应该按理想体重来计算维持药物剂量；如果药物清除率在肥胖患者中高，则应该以实际体重来考虑维持药物剂量。
理想体重指一个人在健康的前提下最合适的身体重量。除儿童外成人的理想体重计算方法：①按照正常体脂比，随年龄变化，可由身高和性别近似计算：男性（kg）＝身高－100（cm）、女性（kg）＝身高－105（cm）②世界卫生组织推荐的计算方法：男性（kg）＝[身高 (cm）－80]×70%、女性（kg）＝[身高 (cm）－70]×60%。
肥胖患者全麻时，常出现呼吸功能异常。麻醉诱导可使FRC进一步减少，从而加剧VA/QT值失调。有发生低氧血症危险时，麻醉开始FiO2应为1.0，待经SpO2监测氧合良好时，可逐渐降低FiO2。术中垂头仰卧位、膀胱截石位及膈肌部位加压均可影响全麻病人的静态肺容量，加剧低氧血症。PEEP虽增加PaO2，但使心排血量降低，影响氧的净输送量。肥胖病人全麻本身存在低通气，故不应采用自主呼吸通气，宜选用间歇正压通气。
PART.03 麻醉苏醒
肥胖患者术后呼吸道不畅、低氧血症等并发症发生率高，严重者会导致二次插管甚至造成急诊气道。所以在苏醒期间、拔管前，我们要准备以下几点：①确保患者完全清醒，能听懂并按指令活动；②拔管前，准备好口咽通气道、鼻咽导气管以及再次插管设备；③将患者重新放置于插管时体位；④评估是否有肌松残留，若有，需完全拮抗方可拔管；⑤拔管后确保呼吸道通畅，面罩吸氧，对于呼吸睡眠暂停综合征的患者，必须在拔管之后使用连续正压通气装置；⑥恢复不确切的情况下，应继续维持机械通气，带管在麻醉恢复室或ICU等待苏醒。
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作者: 哦哦哦123 时间: 2024-3-10 01:36
丙泊酚的诱导和维持计算是否有误？
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