中华麻醉学杂志｜甲状腺肿瘤切除术神经监护气管导管置入后通气障碍２例 - 新青年麻醉论坛

6fa86f5853182b102037c99f01673032.png (112.04 KB, 下载次数: 4)

2023-10-27 01:19 上传

图片来源 | 原文献

病例1

女性,年龄51岁,身高155cm,体质量64 kg,诊断为“甲状腺结节”,拟在全麻下行甲状腺部分切除术。既往有白细胞低病史,其他术前检查未见异常。

入室时BP125/64 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),HR 62次/min。静脉注射舒芬太尼0.5μg/kg、咪达唑仑0.04mg/kg、丙泊酚2mg/kg和罗库溴铵1mg/kg行麻醉诱导。

可视喉镜引导下顺利置入神经监护气管导管(ID6.0mm,Medtronic公司,美国),连接麻醉机螺纹管,套囊内注入适量空气,固定后观察到吸气峰压为45mmHg,通气困难。

检查气管导管深度适宜,确定在气道内,且呼吸回路连接正常;将吸痰管插入气管导管内，不通畅,遂用纤维支气管镜进行排查,发现套囊阻塞导管开口端导致通气困难,立即抽尽套囊内空气,再次缓慢注人适量空气后通气恢复,气道压恢复正常。

术中采用静吸复合麻醉维持,控制呼吸,生命体征平稳。术毕自主呼吸、意识恢复后拔除气管导管,送回病房。

病例2
女性,年龄55岁,身高150cm,体质量60kg,诊断为“甲状腺肿瘤”,拟在全麻下行甲状腺次全切除术+双侧喉返神经探查术。既往有乙肝小三阳、高血压病史,其他术前检查未见异常。

入室时BP165/93 mmHg,HR 82次/min。静脉注射舒芬太尼0.5μg/kg、咪达唑仑0.04mg/kg、丙泊酚2 mg/kg和罗库溴铵1mg/kg行麻醉诱导。

可视喉镜引导下顺利置入神经监护气管导管(ID 6.0mm,Medtronic公司,美国),连接麻醉机螺纹管,套囊内注入适量空气,听诊双肺呼吸音正常后妥善固定气管导管,指触气囊柔软又注入少量空气。

患者取头颈过伸体位后,吸气峰压为40mmHg,无法通气。立即手动通气,仍然通气困难,用纤维支气管镜观察导管情况,发现套囊阻塞导管开口端导致通气困难,立即抽尽套囊内空气后,再次缓慢注入适量空气后通气恢复,气道压恢复正常。

术中采用静吸复合麻醉维持,控制呼吸,生命体征平稳。术毕自主呼吸恢复后拔除气管导管,送入ICU继续观察,次日转回病房。

讨论

复发或侵及神经血管的甲状腺癌手术易损伤喉返神经,可导致术后声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难等并发症,严重影响患者术后生活质量,甚至危及生命。为降低该类甲状腺手术的喉返神经损伤风险,临床常应用神经监护气管插管和运动神经监护仪进行喉返神经实时监测,以减少医源性喉返神经损伤,提高被侵犯喉返神经的成功分离率，降低喉返神经损伤率。

我院2018年1月至2022年7月在全麻下行甲状腺肿瘤切除术使用神经监护气管插管合计10930例,其中仅有本文报道的2例出现了因套囊疝引起的通气障碍。

国外有报道使用神经监护气管插管出现套囊疝的案例”,主要是考虑因使用地氟烷和氧化亚氮麻醉,氧化亚氮扩散到套囊内引起的套囊疝。

而本文2例套囊疝病例未使用地氟烷和氧化亚氮麻醉,考虑是由于气管导管套囊硅胶材质及管径细导致的气囊注气容量过多有关。

目前临床常用的气管导管套囊有高容低压型套囊和低容高压型套囊2种。

低容高压型套囊对气管粘膜单位面积的压力较大,气管黏膜受损的发生率增高，目前临床已经很少使用。普通加强型气管导管的套囊属于高容低压型套囊,材质为聚氯乙烯,充气后套囊呈横向性膨胀,测试其最大容量为150ml,手指按压指示气囊压力感明显,有一定的硬度。

而本文中2例使用的神经监护气管插管的套囊也属于高容低压型套囊,材质为硅胶,充气后套囊呈均匀性椭圆形膨胀,测试其最大容量可达850ml,手指按压指示气囊柔软、无压力感,见图1。

由于在麻醉诱导气管插管后,常规是使用手指触诊指示气囊来判断套囊内压力,在使用神经监护气管导管置入过程中就可能存在因气囊柔软而不能精准估计套囊空气容量,从而导致向套囊内注入了过多空气的情况。