临床麻醉用到的局麻药物都有其毒副作用，当进入机体的局麻药物浓度超过了机体的耐受力，就会引起毒性反应。局麻药中毒会导致患者出现头晕、烦躁、谵妄、抽搐等症状，严重者出现惊厥、丧失意识、呼吸抑制、循环衰竭危及患者生命。今日为大家分享一例局麻药中毒患者的处理经验。
病例资料
基本情况：患者，女，52岁，身高160cm，体重66kg
既往史：过敏性鼻炎10年，对冷空气、花粉、柳絮等过敏。吸烟史10年，已戒烟30年，饮酒史30年，已停10天。
诊断：左侧腕管综合征、过敏性鼻炎、颈椎病。
术前评估
BP 115/72 mmHg，HR 68 bpm 、一般情况可，律整，双肺呼吸音清，营养良好。
辅助检查
血常规：基本正常, K+:3.87，Ca2+: 2.46, Mg2+：0.87
心电图：正常心电图
心脏彩超：主动脉瓣轻度返流，EF: 60%
肺功能：中小气道气流受限
胸部CT：双肺间质性改变，双肺陈旧灶，双肺叶间胸膜增厚
ASA分级：Ⅱ级
麻醉方式：拟于2021年1月15日下午行臂丛神经阻滞麻醉下左腕管切开减压正中神经探查松解术
麻醉经过
16:10 入室，无创压145/85mmHg，HR 59次/分，SPO2 94%；
16:12 开放右上肢外周静脉；
16:14 力月西1mg，面罩吸氧5L/min；
麻醉药物：0.4%罗哌卡因40ml；
16:17 摆体位，确定穿刺点，消毒铺巾；
16:19 皮下局麻（2% Lidocaine 1ml），垂直进针，引出神经肌肉反射，减小刺激仪强度至0.5mA，反射依然存在，回抽无血；
16:20 推注5ml药液，患者无不适症状，重复上述操作，全程回流无血，麻醉药共注射40ml；
16:25 拔针，操作完毕。询问患者无异常不适；
事件经过
16:29 出现抽搐，怀疑局麻药中毒，面罩加压给氧，分两次给予丙泊酚共100mg，抽搐消失，无创压130/80mmHg，SPO2 100%，HR 60次/分；
16:31 心电图出现室颤，心搏骤停，胸外按压，肾上腺素1mg；
16:34 甲强龙80mg、肾上腺素1mg、利多卡因100mg。除颤300J一次，恢复窦性心律，HR 150次/分。开放第二路外周静脉；
16:35 顺阿10mg，依托咪酯10mg，气管插管。动脉血气：PH:7.1, K+:2.0，Ca2+: 1.0, BE:-8, Hb:9.9；
16:40 肱动脉穿刺置管，有创ABP130/90mmHg，HR 135次/分，SPO2 100%，5%碳酸氢钠溶液100ml，呋塞米10mg；
16:50 去甲肾上腺素0.3ug/kg.min （75/50mmHg），多巴胺5ug/kg.min，5%碳酸氢钠溶液100ml；
16:55 颈内静脉穿刺置管，0.6%氯化钾（共1.5g)；
17:00 去甲速度调为0.5ug/kg.min （80/55mmHg），葡萄糖酸钙1g，硫酸镁2.5g；
17:10 呋塞米10mg；
17:16 有呛咳反应，BP127/79mmHg, HR119次/分, SPO2 100%, 停去甲,泵入丙泊酚200mg/h；
17:28 患者双侧瞳孔等大，反射灵敏。HR 105次/min,BP 105/67mmHg；
17:35 气管导管内有血性泡沫痰，听诊左肺有湿罗音，多巴胺调为9ug/kg.min，呋塞米20mg；
18:00 BP 120/64mmHg，HR 100次/分，SPO2 100%，尿量800ml，停丙泊酚，带管转ICU；
术后转归
术后当天：
禁食水，连接呼吸机机械通气，留置胃管和尿管，心电监护；
多巴胺维持血压，盐酸氨溴索促进痰液排出，抗生素抗感染，补钾，补充蛋白，维持电解质平衡；
患者于18：30自行睁眼，气管插管状态，可点头摇头应答，四肢可配合活动；
21：00，HR 102次/分， R 21次/分， BP 112/63mmHg，SPO2 100%；
床旁胸片：右侧气胸，肺压缩10%；双肺弥漫多发斑片状高密度影，倾向于炎症 病变；
术后第1天：患者呼之可应，气管插管状态，经气道吸出淡红色血性痰，意识清醒，四肢配合活动。HR 85-113次/分， R 15-17次/分， BP 92-131/69-89mmHg，SPO2 94-100% ，持续调整血管活性药物泵入；
15h 液体总入量5436ml，总出量4000ml，术中尿量800ml，术后尿3135ml，痰液50ml，正平衡1436ml；
当天中午CT显示右肺气胸，压缩面积大约60%, 行右侧胸腔闭式引流术；
心电图动态改变：T波异常，QT间期延长。心脏彩超显示EF%：57%。考虑前侧壁心肌缺血。心损指标 TnI 升高；
气管内大量血性分泌物，暂缓抗血小板，抗凝治疗。胸片显示肺水肿，行利尿治疗。肝酶进行性上升，暂缓他汀药，进行保肝治疗；
术后第2天：
日晨，拔出气管插管，改为鼻导管吸氧；
患者深静脉血栓形成（范围2.4*0.7），给予肝素钠抗凝治疗；
术后第3天：
日间可自主进食，拔除鼻饲管和尿管；
右侧颈内静脉血栓，范围2.6*0.7，于阿司匹林抗血小板治疗；
术后第4天：
患者气胸明显改善，拔除胸腔闭式引流管；
三尖瓣轻度返流，EF正常；
术后第5天：
患者转回骨科病房，患者神清，精神稍差，自觉乏力，无明显憋闷，痰中偶带血，鼻导管吸氧。病情较前改善，生命体征相对平稳，转回骨科病房；
术后讨论
局麻药物中毒的常见原因有：麻醉药物用量过大、麻醉药物误入血管、注射部位局麻药吸收入血管过快、个体差异致对局麻药耐受力下降。案例中的患者出现抽搐、心律失常、血压下降等状况，怀疑局麻药入血。该患者主动脉瓣轻度返流且中小气道气流受限，因此在麻醉护理过程中要密切监测，必要时进行辅助呼吸。
护理诊断
1.急性意识障碍，与惊厥发作有关；
2.有受伤的危险 与抽搐、意识障碍有关；
3.气体交换受损 与惊厥发作、咳嗽和呕吐反射减弱有关；
4.电解质紊乱；
5.焦虑、恐惧等心理状况；
护理措施
1.意识障碍：发生惊厥时注意保护病人，避免发生意外的损伤；
2.气体交换受损：
- 吸氧，并进行辅助呼吸，呼吸停止时，遵医嘱进行控制呼吸或静注肌松药后气管内插管，机械通气；
- 心跳停止时即行胸外按压，心肺复苏，同时静脉给予20%的脂肪乳；
3.电解质紊乱：
- 开放静脉，维持血流动力学稳定；
- 遵医嘱静注硫喷妥钠（1~2mg/kg）或咪达唑仑(0.05~0.1mg/kg)或地西泮（0.1mg/kg）；血压低时静注升压药；
4.焦虑、恐惧等心理状况：给予患者心理疏导和支持。
小结
针对局麻药中毒的护理要在观察症状、及时处理、控制药物剂量、注意患者病史、保持呼吸道通畅、监测生命体征和记录护理过程等方面做到细致入微，为患者提供全方位的护理服务。同时，要加强与医生的沟通协作，确保患者得到及时有效的治疗，尽快康复。
供稿｜北京中医药大学东直门医院 耿梦涵 田兵兵
校对｜中国人民解放军总医院第一医学中心 邓曼丽
编辑｜北京协和医院 张梦菲
END
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