一 般 情 况
患者孙某，男，59岁，183cm，71kg
因“进食后间断反酸，呕吐胃内容物8月余”入住消化内科。
否认高血压，糖尿病，否认手术、输血史，否认药物、食物过敏史。
抽烟40余年，80支/天。
——胃镜检查：食管下端多发巨大憩室
——食管造影：食管下端两个憩室并感染
为手术治疗转入胸外科，进一步完善术前检查。
——胸部CT：1、慢支炎，肺气肿，双上肺多发肺大泡形成；2、右中肺及左下肺散在慢性炎症； 3、食管扩张积液，原因待定。
肺功能：支气管激发试验阳性，气道高反应性（AHR）为重度，轻度阻塞性肺通气功能障碍。
心电图：窦性心动过缓56次/分，完全性右束支传导阻滞
心彩超：心内结构未见异常，左室收缩功能未见异常
冠脉CTA：左前降支近端局限性钙化斑块，局部管腔轻微狭窄
余生化检查血常规，凝血，肝肾功能，血气分析未见明显异常。
术前诊断：
1、多发巨大食管憩室
2、慢性支气管炎，肺气肿
3、支气管哮喘
拟行手术：胸腔镜下食管憩室切除术
拟行麻醉：支气管内插管全身麻醉
麻醉过程
麻醉监测 入室后常规监测生命体征，并行桡动脉穿刺置管监测有创动脉血压
麻醉前准备 考虑患者支气管激发试验阳性，麻醉前予甲强龙80mg静注
麻醉诱导 为减少憩室反流风险，麻醉诱导采用快诱导：充分预给氧后静注咪达唑仑3mg+舒芬太尼25ug+依托咪酯14mg+罗库溴铵70mg。喉镜暴露声门，2%利多卡因5ml声门及气道内表麻，顺利置入左39F双腔支气管导管，纤支镜定位。
麻醉维持 丙泊酚1.5ug/ml（TCI）+瑞芬太尼0.07ug/kg/min+1%七氟烷；间断追加顺阿曲库铵。
手术切除食管憩室
麻醉复苏 术程顺利，出血量50ml。术后转PACU，待患者清醒后拔除双腔管，观察30min后安返病房。
——术后食管造影
总结
1、食管手术分类
食管恶性疾病食管癌经典的手术方式
- Ivor Lewis食管胃切除术（二切口；右胸廓切开术+中线剖腹术）；
- McKeown食管胃切除术（三切口；右胸廓切开术+中线剖腹术+左颈切口）；l 左胸手术；
- 微创Ivor Lewis食管胃切除术（胸腔镜+腹腔镜）；
- 微创McKeown食管胃切除术（胸腔镜+腹腔镜+左颈切口）；
- 纵膈镜联合腹腔镜下食管胃切除术+食管胃颈部吻合术（经腹切口+颈部吻合）；
- 经膈肌裂孔入路：经颈部及膈肌裂孔食管切除术（Transhiatal esophagectomy，THE）
目前国内使用广泛的方式为微创Ivor Lewis食管胃切除术；微创McKeown食管胃切除术。
- 食管裂孔疝，胃食管反流病和食管狭窄
- 食管穿孔和破裂
- 贲门失弛缓症与运动障碍
- 食管憩室
- 气管食管瘘
本例患者属于非恶性食管疾病中的“巨大食管憩室”。
2、患者术前存在反酸，呕吐胃内容物情况，在充分禁食禁饮情况下仍需按饱胃处理，麻醉诱导应避免正压通气，以免胸腔内压力改变引起憩室内内容物返流。本案例选择快速序贯诱导和插管。这已经被广泛提倡用于术前预估有较高反流风险和误吸风险的患者。
3、患者存在气道高反应性，预防性使用激素+充分的气道内表麻，可有效降低气道痉挛风险。
4、呼吸管理要求术侧肺快速萎陷+非术侧采用保护性肺通气。
肺隔离的核心技术：①双腔支气管导管；②单腔管+封堵器；③单腔管+小潮气量通气。
本例采用双腔支气管导管便于术侧分泌物引流，且由于患者长期抽烟，合并慢支肺气肿，术中使用保护性肺通气策略有利于术后的早期脱机拔管。
曾凯辉
广州医科大学附属第一医院 主治医师
从事临床麻醉工作18年，在临床麻醉（胸科，泌尿外科），急救复苏，重症监测等方面有较深的研究，能熟练完成各种疑难、重症病例的临床麻醉处理。以第一作者在《中国病理生理杂志》，《海南医学院报》等发表论文数篇。
作者介绍
郭林
广州医科大学附属第一医院麻醉科规培医生
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