新青年麻醉论坛

标题: 我的工作日记 [打印本页]

作者: diancang9 时间: 2010-3-18 22:20
标题: 我的工作日记
最近手术很多，病人也很复杂，自从科室得了2009年的安全奖以后，觉得压力很多，周二一例腹腔镜胆囊切除术的老年病人，手术很顺利，麻醉醒的很好，完全清醒后送出术间，就在出手术室第二道门的时候以外发生了，呼吸道梗阻，当时患者呼之不应，口唇略紫，好在及时发现，立即拉入复苏室，行紧急气管插管，复苏囊给氧，由于及时病人很快就恢复了，半个小时后再次拔管，安返病房。昨天早晨又是一次紧张，一例妇产科行宫腔镜手术，子宫粘膜下肌瘤剔除术的手术病人，腰麻，手术顺利就在术毕时行宫腔检查的一瞬间，意外发生了，“盆心反射”，我们在手术时老说道这些：“盆心反射，胆心反射”之类的，但是这么厉害的还是少见，就在一瞬间，患者突然心跳减慢至30多次，血压200/120mmHg，紧接着呼吸心跳暂停，立即行紧急气管内插管，给予阿托品0.5mg,付肾1mg,速尿40mg,利多卡因50mg,胸外锤击2次以及胸外按压，患者呼吸心跳恢复，再予以地塞米松5mg,此时心率升至150次左右，血压180/100mmHg,满肺的湿罗音，给予咪唑安定3mg，甲强龙40mg后患者渐渐平稳，观察半小时后拔管，安返病房。
体会：有小手术没有小麻醉，平时看着很安全的事情，万一有情况发生都是致命的，作为一个麻醉科医生应该永远记住一句话：生命对每个人来说只有一次，要尊重生命，尤其气管插管，就在那一瞬间或许这个生命就没有了。
附：
盆心反射：子宫切除手术期牵拉子宫常可引起迷走神经反射或盆神经反射,出现心率减慢及血压下降犤1-3犦,严重的盆心反射可致心跳骤停。临床上一般用阿托品和/或麻黄碱对症治疗。
胆心反射：胆心反射（迷走神经反射）是指胆道手术时由于牵扯胆囊，或探查胆道时所引起的心率减慢、血压下降，严重者可因反射性冠状动脉痉挛导致心肌缺血、心律失常，甚至心跳骤停等现象，已处于休克或低血压状态下的病人更易发生，应采取积极措施（局部神经封闭、静脉辅助用药如哌替啶、阿托品）加以防范。它的发生是建立在完整的反射弧基础上的（胆囊、胆道部位的迷走神经分布密集），即胆囊壁内内脏神经感觉纤维受到刺激，经左侧迷走神经内传入纤维将兴奋传至延髓内副交感低极中枢(迷走神经脊核)，释放冲动再经过左侧迷走神经内副交感纤维到达心脏。
（胆道系统有丰富的植物神经分布，且有膈神经分支参与。胆道疾病如胆道狭窄、阻滞、合并感染以及各种原因梗阻，胆道内压力增高，胆道扩张，可出现心律失常，血压下降，如胆道内压力超过300 mmHg时，胆汁分泌减少。阻塞性黄疸患者伴有自主神经功能紊乱，胆红素、胆酸均为兴奋迷走神经物质，这类患者多呈迷走神经张力增高，使血压、脉搏的测定值不能确切反映患者的循环功能状况。阻塞性黄疸术中因附有迷走神经分布的胆道部位受刺激而出现强烈的迷走反射(胆心反射)，导致血压骤降，心动过缓，甚至心脏停搏。其次门脉高压症，食道胃底静脉曲张破裂出血，急性胆囊炎，胆石症，化脓性胆管炎，以及阻塞性黄疸或胆，病情急剧恶化。再次，肝胆患者有机盐、胆固醇代谢改变时，导致患者迷走神经应激性增强，加之胆道有丰富的植物神经，牵拉胆囊或胆管可引起反射性冠状动脉痉挛，导致心肌缺血缺氧，甚至心脏停搏。胆道内的压力增高，在做“T”型管引流冲洗时加压过快，加之位置深，操作复杂，也易引起心律失常，血压下降。以上这些原因给手术麻醉带来极大的风险，值得临床重视。本文叙述无论是硬脊膜外麻醉或静脉复合全身麻醉，都有不同程度出现胆心反射。观察发现，老年人较青壮年人多见，且严重不易纠正，因老年人迷走神经亢进，围手术期极易发生胆心反射，出现血压下降，心率减慢，患者心脏储备功能减弱，心肌有不同程度的缺血的病理基础，部分患者存在电解质酸碱平衡失调以及潜在的血容量不足，这就要求麻醉处理既要保证充分的镇痛、镇静、肌松；又要充分抑制这种伤害性的应激反应，同时尽可能保证血液动力学稳定和维持心脑氧供需平衡。为防止胆心反射的发生，我们应做如下防治：加强术前对患者的估计和准备，纠正心律失常和内环境失调，改善心功能；严格在麻醉实施前30 min肌肉注射抗胆碱药物，如阿托品、东莨菪碱；麻醉选择对于单纯的胆囊切除，患者一般情况良好，无胆心反射的高发因素，可以选择硬膜外麻醉，对于高龄、高血压、冠心病、心电图异常者，可直接选择全麻；术中操作轻柔，有效供氧，严密监测，及时发现和处理胆心反射；术中做胆囊颈部及三角区神经阻滞，阻滞迷走神经的反射弧以减少胆心反射的发生。）
希望大家看到后请将你们平时的经验告诉我，有没有遇见过这样的情况。并给予我建议，以后如何预防。

作者: 魏铁钢 时间: 2010-3-18 22:47
现在我做腰硬联合麻醉的时候,如果没有用阿托品的禁忌的时候我会常规给阿托品0.5mg 静脉.效果不错,对稳定循环意义重大!

作者: atpxsh 时间: 2010-7-10 19:23
常规给阿托品0.5mg ?为什么？不太好吧？！不建议你这样干

作者: wk4863596 时间: 2010-8-17 09:33
不知道你们现在打术前针着没有我们是常规阿托品和鲁米那术中没特殊情况一般不用给药的

欢迎光临新青年麻醉论坛 (https://xqnmz.com/)