▲ 胸部X线展示ARDS和肺炎之间的区别。这两种病情都可能导致严重低氧血症，但ARDS会出现双侧、弥漫性的浸润影像。
适用于特殊ARDS类型的标准：
1.非气管插管ARDS：使用高流量氧疗（流速≥30L/min）或NIV/CPAP时PEEP≥5cmH2O条件下，PaO2/FiO2（P/F）≤300mmHg或P/F≤315（SpO2 ≤97%）。
2.气管插管机械通气ARDS：
(1)轻度：200<P/F≤300或235≤P/F≤315(如果SpO2≤97%)；
(2)中度：100<P/F≤200或148<P/F≤235(如果SpO2≤97%)；
(3)重度：P/F≤100或P/F≤148(如果SpO2≤97%)。
3.资源有限环境下的ARDS：P/F≤315（如果SpO2≤97%）。在资源有限的情况下，诊断不需要呼气末正压或最小氧流量。
ARDS的机械通气干预中，低潮气量可为这类患者带来益处。大潮气量或高正压通气，已被证明对ARDS患者和尚未发生ARDS的患者均会造成损伤。
增加平均气道压力（MAP）是正压通气的主要目标之一，并且较高的MAP通常与改善氧合有关。增加MAP的因素与是增加气道内压相关，如潮气量、PEEP或AutoPEEP、正压传递时间(如吸气时间)。然而，尽管氧合短期改善，但肺泡中的高压与较差的长期预后相关。
患者预期肺容量取决于身高和生理性别（标准体重），大潮气量可能会导致低氧血症的迅速改善，但长期预后较差。下面的呼吸机屏幕显示一个低潮气量策略的例子：如图左下角所示，患者设置为330ml/kg或6.35ml/kg·PBW。
一旦确定初始潮气量，应评估压力。在ARDS以及其他患者中，保持平台压<30cmH2O对于预防机械通气诱发的肺损伤至关重要。平台压（Pplat）将由所设定的潮气量和呼吸系统的顺应性所决定。ARDS通常会导致顺应性下降，使得肺部变得僵硬。
使用吸气暂停时，应确认Pplat低于30cmH20。如果Pplat大于30cmH2O，则应选择更低的潮气量，甚至降至标准体重的4ml/kg。
在图中，进行吸气暂停得到平台压（Pplat）为32，表明：
(1)PIP（35cmH2O）与Pplat（32cmH2O）之间的差异很小，表明患者只存在顺应性问题而没有阻力问题；
(2)Pplat过高。应将潮气量降至5ml/kg PBW，并重新评估。
PEEP是ARDS患者重要的设置参数。PEEP增加平均气道压(MAP)，从而改善氧合。另外，PEEP可以防止进一步的萎陷/不张。在设置呼气末正压（PEEP）时，生理目标是预防肺不张，同时避免过度扩张。理论上，最佳PEEP应该在红色的“X”处，每次呼吸都沿着压力/容积斜率上下移动，如图所示，由浅蓝箭头表示。【没有最佳PEEP，只有更好PEEP】
适用于特殊ARDS类型的标准：
1.非气管插管ARDS：使用高流量氧疗（流速≥30L/min）或NIV/CPAP时PEEP≥5cmH2O条件下，PaO2/FiO2（P/F）≤300mmHg或P/F≤315（SpO2 ≤97%）。
2.气管插管机械通气ARDS：
(1)轻度：200<P/F≤300或235≤P/F≤315(如果SpO2≤97%)；
(2)中度：100<P/F≤200或148<P/F≤235(如果SpO2≤97%)；
(3)重度：P/F≤100或P/F≤148(如果SpO2≤97%)。
3.资源有限环境下的ARDS：P/F≤315（如果SpO2≤97%）。在资源有限的情况下，诊断不需要呼气末正压或最小氧流量。
ARDS的机械通气基础
ARDS的机械通气干预中，低潮气量可为这类患者带来益处。大潮气量或高正压通气，已被证明对ARDS患者和尚未发生ARDS的患者均会造成损伤。
增加平均气道压力（MAP）是正压通气的主要目标之一，并且较高的MAP通常与改善氧合有关。增加MAP的因素与是增加气道内压相关，如潮气量、PEEP或AutoPEEP、正压传递时间(如吸气时间)。然而，尽管氧合短期改善，但肺泡中的高压与较差的长期预后相关。
▲ 肺保护策略与MAP的平衡
▲ 呼吸机屏幕显示呼气暂停以计算平台压力（Pplat）。在这种情况下，Pplat为32，高于≤30cmH2O的目标值。患者的潮气量超过6mL/kg，因此减少潮气量将是纠正这种升高的Pplat的首选。
一旦确定初始潮气量，应评估压力。在ARDS以及其他患者中，保持平台压<30cmH2O对于预防机械通气诱发的肺损伤至关重要。平台压（Pplat）将由所设定的潮气量和呼吸系统的顺应性所决定。ARDS通常会导致顺应性下降，使得肺部变得僵硬。
使用吸气暂停时，应确认Pplat低于30cmH20。如果Pplat大于30cmH2O，则应选择更低的潮气量，甚至降至标准体重的4ml/kg。
在图中，进行吸气暂停得到平台压（Pplat）为32，表明：
(1)PIP（35cmH2O）与Pplat（32cmH2O）之间的差异很小，表明患者只存在顺应性问题而没有阻力问题；
(2)Pplat过高。应将潮气量降至5ml/kg PBW，并重新评估。
▲ 这是使用 Inspiratory Hold检查Pplat 的另一个示例。金色星号表示气流已停止，以便压力达到平衡。在这个例子中，Pplat为18cmH2O。呼吸机会自动计算出40mL/cmH2O 的顺应性。正常的顺应性约为80-100 mL/cmH2O，对于使用呼吸机的患者，预期的顺应性约为60 mL/cmH2O，因为所有使用呼吸机的患者的顺应性都比正常呼吸的患者低。
PEEP是ARDS患者重要的设置参数。PEEP增加平均气道压(MAP)，从而改善氧合。另外，PEEP可以防止进一步的萎陷/不张。在设置呼气末正压（PEEP）时，生理目标是预防肺不张，同时避免过度扩张。理论上，最佳PEEP应该在红色的“X”处，每次呼吸都沿着压力/容积斜率上下移动，如图所示，由浅蓝箭头表示。【没有最佳PEEP，只有更好PEEP】
▲ 最佳PEEP是一种既可以防止肺不张，又可以防止肺过度扩张的方法。在这张理论上的容积和压力图表中，红色X显示理想的PEEP设置。每次呼吸时，容积和压力都会增加，但肺泡不会过度扩张。在呼气时，容积和压力会降低，但肺泡不会塌陷。
许多ARDS患者将需要中度到高度的8-16cmH2O的PEEP，有时甚至更高。PEEP将影响Pplat，因此，在调整PEEP时应监测Pplat，就像在调整潮气量时一样。当患者没有充分复张时，增加PEEP将不会或只会最小程度地增加Pplat，并且增加PEEP有助于复张塌陷的肺部。在这种情况下，增加PEEP实际上可以改善肺的顺应性，因此不会增加Pplat。
驱动压 (∆P) 是形容在吸气过程中发生的压力变化的术语，它等于平台压力和呼气末正压 (Pplat-PEEP) 之差【如一个平台压为30cmH2O，呼气末正压为10cmH2O的患者的驱动压为20cmH2O。换句话说，20cmH2O是用于扩张肺部的压力】。研究表明，ARDS患者的驱动压小于15cmH2O与更好的治疗效果相关。驱动压如图所示：
大多数患者在开始治疗时FiO2会设为100%，尤其是对于低氧血症的患者，在复查动脉血气后应该逐渐降低FiO2。动脉血气分析对于低氧血症患者的气管插管提供重要信息，可计算P/F比值，从而对患者的ARDS严重程度进行分类。虽然大多数ARDS患者并非因低氧而死亡，但P/F比值与预后相关。因此，可以使用该比值来指导其他治疗措施，包括俯卧位通气，并评估干预措施的反应。
应当遵循氧饱和度的适当控制。氧中毒在许多情况下越来越受到重视，因此降低FiO2到最大安全范围是合适的【合理目标是保持SpO2在92-96%】。
使用低潮气量通气的患者需要更高的呼吸频率来维持呼吸通气量。大多数ARDS患者需要每分钟20次或更多的呼吸频率【过高呼吸频率与增加的机械功相关，详见文：肺保护性通气：潮气量与呼吸频率】。需要特别注意的是，很多ARDS患者代谢旺盛，二氧化碳产量增加。这在图9.8中有所说明。
许多ARDS患者将需要中度到高度的8-16cmH2O的PEEP，有时甚至更高。PEEP将影响Pplat，因此，在调整PEEP时应监测Pplat，就像在调整潮气量时一样。当患者没有充分复张时，增加PEEP将不会或只会最小程度地增加Pplat，并且增加PEEP有助于复张塌陷的肺部。在这种情况下，增加PEEP实际上可以改善肺的顺应性，因此不会增加Pplat。
▲ 通过选择最佳的PEEP，可以优化患者的肺顺应性。当肺泡塌陷时，肺的顺应性较差；当肺过度扩张时，同样也会导致肺的顺应性较差。
▲ 该图像来自一个呼吸机，显示了PIP、Pplat、驱动压和PEEP之间的关系。其中，只有PEEP在呼吸机上设置。PIP是阻力和顺应性的因素，而Pplat是顺应性的因素。两者都直接受到TV（潮气量）的影响（TV越高，PIP和Pplat越高）。驱动压也是顺应性的一个因素。它可以直接受到TV和PEEP的影响。优化PEEP可以改善顺应性，从而降低Pplat和驱动压。
应当遵循氧饱和度的适当控制。氧中毒在许多情况下越来越受到重视，因此降低FiO2到最大安全范围是合适的【合理目标是保持SpO2在92-96%】。
使用低潮气量通气的患者需要更高的呼吸频率来维持呼吸通气量。大多数ARDS患者需要每分钟20次或更多的呼吸频率【过高呼吸频率与增加的机械功相关，详见文：肺保护性通气：潮气量与呼吸频率】。需要特别注意的是，很多ARDS患者代谢旺盛，二氧化碳产量增加。这在图9.8中有所说明。
▲ 分钟通气量是由每次呼吸的空气容积（TV）和每分钟的呼吸次数（呼吸频率）决定的。TV的减少需要通过增加呼吸频率来维持分钟通气量。
ARDS的初步通气设置
ARDS的初步通气设置
严重低氧血症
患者可能会出现难治性、严重低氧性呼吸衰竭。在检查上述所有呼吸机设置后，应采用额外的基于证据的干预。
神经肌肉阻滞
患者可能在麻醉充分的情况下与呼吸机的同步性不佳。呼吸机不同步性与不良预后有关，应尽量避免。在过去的几年中，对于中度至重度ARDS患者常常使用肌松剂，特别是西沙曲库溴。然而，2019年发表的一项最新试验并未发现在ARDS中常规使用肌松剂能改善死亡率。然而，神经肌肉阻滞也没有与增加的危害相关联。因此，对于尽管使用适当镇静措施仍然与呼吸机不同步的患者，可以考虑使用。
图中的呼吸机示意图展示人机不同步的表现。波形应该平滑和规则。当波形崎岖和不规则时，表示患者正在与呼吸机对抗。此外，请注意，尽管患者设置低潮气量通气，为380ml，但患者实际上通过明显的呼吸努力吸入大约800ml的气体。
患者可能会出现难治性、严重低氧性呼吸衰竭。在检查上述所有呼吸机设置后，应采用额外的基于证据的干预。
神经肌肉阻滞
患者可能在麻醉充分的情况下与呼吸机的同步性不佳。呼吸机不同步性与不良预后有关，应尽量避免。在过去的几年中，对于中度至重度ARDS患者常常使用肌松剂，特别是西沙曲库溴。然而，2019年发表的一项最新试验并未发现在ARDS中常规使用肌松剂能改善死亡率。然而，神经肌肉阻滞也没有与增加的危害相关联。因此，对于尽管使用适当镇静措施仍然与呼吸机不同步的患者，可以考虑使用。
图中的呼吸机示意图展示人机不同步的表现。波形应该平滑和规则。当波形崎岖和不规则时，表示患者正在与呼吸机对抗。此外，请注意，尽管患者设置低潮气量通气，为380ml，但患者实际上通过明显的呼吸努力吸入大约800ml的气体。
肺复张操作
在充分镇静和/或肌松的患者中，可以采取肺复张操作。因为肺萎陷是低氧血症的常见原因，复张肺泡可以改善氧合。肺部的损伤是异质性的。有些区域是肺不张的，有些是充满液体的，有些已经过度扩张，甚至有些正常。复张机制背后的概念很简单：施加持续的压力以打开萎陷的肺泡。然而，有两个潜在的缺点（下图）
▲ ARDS是一种异质性的疾病。这里的“肺泡”代表了肺部的不同区域，其中肺单位可能是正常的、充满液体、过度扩张或萎陷。
复张操作可能会暂时过度扩张正常和已经过度扩张的肺单位，但预期在操作完成后复张萎陷区域将会整体改善氧合。复张时，正常和过度扩张的区域也可能变得更加过度扩张。之前“良好”部分肺组织的过度扩张可能导致在复张过程中气体交换减少，导致脱氧（如图）。这种影响应该是暂时的，并且在操作后有所改善。
再者，由于胸内压力显著增加，导致前负荷减少，右心室后负荷增加，患者可能出现血流动力学不稳定(图)。这是短暂的表现，并通过降低压力来解决，但对于不稳定或依赖前负荷的患者，可能导致血流动力学崩溃。肺复张操作不应在没有呼吸治疗师、护士和医生陪同的情况下进行。所有医疗人员都应意识到短暂缺氧和低血压的风险。
在充分镇静和/或肌松的患者中，可以采取肺复张操作。因为肺萎陷是低氧血症的常见原因，复张肺泡可以改善氧合。肺部的损伤是异质性的。有些区域是肺不张的，有些是充满液体的，有些已经过度扩张，甚至有些正常。复张机制背后的概念很简单：施加持续的压力以打开萎陷的肺泡。然而，有两个潜在的缺点（下图）
▲ ARDS是一种异质性的疾病。这里的“肺泡”代表了肺部的不同区域，其中肺单位可能是正常的、充满液体、过度扩张或萎陷。
复张操作可能会暂时过度扩张正常和已经过度扩张的肺单位，但预期在操作完成后复张萎陷区域将会整体改善氧合。复张时，正常和过度扩张的区域也可能变得更加过度扩张。之前“良好”部分肺组织的过度扩张可能导致在复张过程中气体交换减少，导致脱氧（如图）。这种影响应该是暂时的，并且在操作后有所改善。
▲ 肺单位过度扩张时，其压力可能超过毛细血管内的压力，暂时降低该部分肺的血流和气体交换。这就是导致再扩容操作期间暂时氧饱和度降低的原因。
▲ 增加的胸腔内压可能对右心造成不良影响。增加的压力会降低前负荷，这可能会导致容量反应性患者的血流动力学不稳定。重要的是，它还可能导致右心室后负荷增加和右心衰竭。因此，在血流动力学不稳定或容量不足的患者中，应谨慎进行肺复张。
进行肺复张操作有许多方法，其中一种最不容易引起血液动力学紊乱的方法是逐渐增加PEEP。
一旦患者在插管后稳定下来，可以使用递减顺应性呼气末正压试验来确定肺复张技术和最佳呼气末正压（PEEP）。对于继续需要高水平通气支持的患者，每24小时可以重复进行此试验。
FiO2应该设置为100%，并根据需要给予患者适当的镇静和放松。呼吸机应该设置为压力控制通气，PC为15cmH2O，吸气时间为3秒，每分钟呼吸频率为10次。然后，每5次呼吸增加3cmH2O的PEEP，直到应用的PEEP在25-35cmH2O之间，并且最大峰压在40-50 cmH2O之间。维持在这个水平通气1分钟。如果患者在任何时候发生低氧血症或低血压，停止并返回到之前的PEEP水平。如图显示逐步增加PEEP的方法。
从这里开始，应进行最佳的递减式PEEP试验。下一步是转换为容量控制通气(VCV)，使用4-6ml/kg·PBW的潮气量，并根据患者肺损伤的严重程度将PEEP设置为20-25。呼吸频率应设置为不会导致内源性PEEP的频率，通常为20-30次/分钟。
测量动态顺应性，然后将PEEP减少2cmH2O，每次保持30秒，并重新评估动态顺应性。初始时，随着PEEP的减少，顺应性会增加，但随着肺泡萎陷，顺应性会减少。一旦明显感觉到顺应性在减少，试验即可停止。为了设置呼吸机，再次进行肺复张，然后设置为最佳PEEP水平+2cmH2O，以优化氧合。如下图：
对于P/F＜150的患者，下一个操作是将患者进行俯卧位，以提高后肺的氧合情况（见图）。俯卧位可以改善V/Q匹配，使患者在肺后部进行气体交换。然而，这种操作需要专门的专业知识和各方协调努力，以避免插管脱位和对患者造成伤害。
▲ 肺的后部持有大面积进行气体交换。此外，将心脏向前移并远离肺部有助于减少心脏后面的肺不张。加上胸壁的机械变化，俯卧可以显著改善氧合作用。
吸入肺血管扩张剂
▲ 吸入的肺血管扩张剂只能到达参与气体交换的肺单位的肺泡。它们扩张这些“良好”的肺单位的毛细血管，从而将更多的血液引导到参与气体交换的区域。
ECMO
▲ 在这个例子中，患者患有严重的、难治性ARDS。呼气末正压设置很低，但平台压仍然非常高。驱动压非常高（25cmH2O），平台压为43，呼气末正压为18，而且顺应性非常差（400 mL潮气量/25cmH2O=16mL/cmH2O）。在这些设置下继续进行通气只会导致进一步的肺损伤。假设没有禁忌症，这个患者应该考虑使用VV-ECMO治疗。
新版APP更新内容：
1、全面优化内核，提高流畅度
2、首页增加视频、指南、讲座、招聘、资讯等专题，专题显示可自定义
3、增加恶性高热救援系统、医学公式、检验助手、AI翻译等实用工具
4、开放麻醉医护朋友圈，增加浏览记录、字体设置、夜间模式等功能
5、开放手机绑定，全平台支持手机号、微信登录
进行肺复张操作有许多方法，其中一种最不容易引起血液动力学紊乱的方法是逐渐增加PEEP。
一旦患者在插管后稳定下来，可以使用递减顺应性呼气末正压试验来确定肺复张技术和最佳呼气末正压（PEEP）。对于继续需要高水平通气支持的患者，每24小时可以重复进行此试验。
FiO2应该设置为100%，并根据需要给予患者适当的镇静和放松。呼吸机应该设置为压力控制通气，PC为15cmH2O，吸气时间为3秒，每分钟呼吸频率为10次。然后，每5次呼吸增加3cmH2O的PEEP，直到应用的PEEP在25-35cmH2O之间，并且最大峰压在40-50 cmH2O之间。维持在这个水平通气1分钟。如果患者在任何时候发生低氧血症或低血压，停止并返回到之前的PEEP水平。如图显示逐步增加PEEP的方法。
▲ 逐步增加PEEP以实现缓慢、温和的复张。
测量动态顺应性，然后将PEEP减少2cmH2O，每次保持30秒，并重新评估动态顺应性。初始时，随着PEEP的减少，顺应性会增加，但随着肺泡萎陷，顺应性会减少。一旦明显感觉到顺应性在减少，试验即可停止。为了设置呼吸机，再次进行肺复张，然后设置为最佳PEEP水平+2cmH2O，以优化氧合。如下图：
▲ 递减式降低PEEP
俯卧位对于P/F＜150的患者，下一个操作是将患者进行俯卧位，以提高后肺的氧合情况（见图）。俯卧位可以改善V/Q匹配，使患者在肺后部进行气体交换。然而，这种操作需要专门的专业知识和各方协调努力，以避免插管脱位和对患者造成伤害。
▲ 肺的后部持有大面积进行气体交换。此外，将心脏向前移并远离肺部有助于减少心脏后面的肺不张。加上胸壁的机械变化，俯卧可以显著改善氧合作用。
吸入肺血管扩张剂
另一个需要考虑的是吸入肺血管扩张剂的使用，如吸入一氧化氮(不要与麻醉剂一氧化二氮混淆)或丙环素，如丙烯醇。缺氧的患者通常具有异质性肺病理学，一些受损区域无法参与氧合和通气，而一些相对未受损的区域在进行大部分气体交换。吸入的肺血管扩张剂将扩张参与气体交换的区域，有效增加血液流向肺部的良好区域，同时允许无效区域继续出现缺氧性血管收缩。
▲ 吸入的肺血管扩张剂只能到达参与气体交换的肺单位的肺泡。它们扩张这些“良好”的肺单位的毛细血管，从而将更多的血液引导到参与气体交换的区域。
ECMO
最终，病情严重且难以治愈的低氧血症患者可能被转诊到人工心肺支持中心，考虑进行体外膜肺氧合（ECMO）支持。
以下呼吸机屏幕显示一个严重ARDS的患者的设置。潮气量为400ml，适合患者的身高和性别。呼吸频率为30，以维持大约12的每分钟通气量。需要18的PEEP，患者仍然使用100%的FiO2。注意：峰压（PIP）为47，平台压（Pplat）为43，可以尝试降低潮气量；然而，这些值与30cmH2O相差太大，不太可能达到这个目标。
▲ 在这个例子中，患者患有严重的、难治性ARDS。呼气末正压设置很低，但平台压仍然非常高。驱动压非常高（25cmH2O），平台压为43，呼气末正压为18，而且顺应性非常差（400 mL潮气量/25cmH2O=16mL/cmH2O）。在这些设置下继续进行通气只会导致进一步的肺损伤。假设没有禁忌症，这个患者应该考虑使用VV-ECMO治疗。
参考文献：Mechanical Ventilation in Emergency Medicine 2022
END
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