产科麻醉｜剖宫产手术全麻用药思考 - 新青年麻醉论坛

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2023-12-10 21:58 上传

有一位阿姨做鼻内镜的手术，醒来后她说，现在的医疗技术可真好，都是全麻，原先剖腹产打腰杆子可真疼。
我说，阿姨，这您还真是误解了，现在大部分手术都是全麻下做，但您说的剖腹产手术，仍然是以打腰杆子为主，也就是半麻，我们称之为腰硬联合麻醉。
经常有产妇被推进手术室之后，说：我害怕，能不能全麻下剖？
我们麻醉医生也是百般安慰，并承诺剖出孩子后给用点睡觉的药让产妇休息。
道理很容易理解，麻醉的第一要素是安全，而一些全麻药物容易透过胎盘屏障引起胎儿呼吸、循环抑制。所以说目前腰硬联合麻醉（椎管内麻醉）仍是剖宫产手术的首选麻醉方式，只有在椎管内麻醉禁忌的情况下或者产妇强烈要求下，才考虑全麻。
剖宫产手术全麻用药一直以来是我们麻醉医生感兴趣的话题之一。

国外的指南

美国的剖宫产麻醉方案包括：麻醉诱导时不使用阿片类药物，而采用七氟醚+丙泊酚+肌松药的组合。胎儿娩出后才使用阿片类药物，并且将七氟醚浓度降至0.5最低肺泡吸入有效浓度（MAC）。这里不使用阿片类药物，因为七氟醚有镇痛作用，其实阿片类药物中瑞芬太尼是可以使用的。
瑞芬太尼：速效、短效的阿片类镇痛药，持续应用无蓄积效应，可为产妇可提供良好的镇痛，同时对胎儿无明显副作用，是产科全身麻醉诱导的首选阿片类药物。推荐剂量0.5～1μg·kg-1静脉注射或以4ng·ml-1效应室目标浓度靶控输注（TCI）。

国内的指南

《中国产科麻醉专家共识（2017）》推荐剖宫产全麻采用快速顺序诱导，诱导前可吸纯氧3分钟～5分钟，或深吸气5～8次（5～6L/min），其次静脉注射丙泊酚1.5～2.5mg/kg复合使用1.0～1.5mg/kg琥珀胆碱或罗库溴铵0.6～1.0mg/kg。如果血流动力学不平稳，也可静脉注射0.2～0.3mg/kg依托咪酯或者1～1.5mg/kg氯.胺.酮。接受硫酸镁治疗的孕产妇肌松药适当减量。麻醉维持可采用吸入麻醉药或者静吸复合麻醉维持。避免过度通气，防止胎儿酸中毒。胎儿取出后，可适当追加芬太尼或舒芬太尼等阿片类药物。降低吸入麻醉药浓度，以免影响宫缩。

肌松药

琥珀胆碱是经典的剖宫产全麻肌松药，起效快，肌松效果好，不易通过胎盘屏障，对新生儿影响极小。在临床使用剂量范围内，目前临床常用的去极化肌松药与非去极化肌松药都可安全用于产科麻醉。一项大样本临床研究证实，在琥珀胆碱全麻方案或罗库溴铵全麻方案下，产妇的临床结局是相似的，二者区别在于前者娩出的胎儿1分钟Apgar评分优于后者，但娩出后5分钟Apgar评分，二者之间并无明显差异。由此表明，琥珀胆碱全麻方案的优势是短暂而微小的，换句话说，罗库溴铵的劣势同样也是短暂而微小的，麻醉医生可根据个人的用药习惯和科室现有药物进行肌松药选择。

在日常的临床麻醉工作中，琥珀胆碱和氯.胺.酮已很少应用，取而代之的是罗库溴铵和艾司氯.胺.酮。所以如果患者未合并高血压，建议使用七氟烷/丙泊酚+艾司氯.胺.酮0.3～0.5mg/kg+罗库溴铵；如果合并高血压，建议使用七氟烷/丙泊酚+瑞芬太尼+罗库溴铵。胎儿娩出后，给予适量的舒芬太尼，麻醉维持采用丙泊酚+瑞芬太尼或静吸复合麻醉维持。

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