摘要
超声技术促使了臂丛神经阻滞向个体化、精准化演变。但由于臂丛神经及其轨迹存在较大变异、多种入路和技术、临床应用影响因素众多等问题，导致麻醉方案决策难度增加、阻滞效果不确定、围手术期并发症发生率高和满意度不高等。 为了规范和推广应用超声引导臂丛神经阻滞技术，麻醉学领域及相关专家组成工作组，依据臂丛神经阻滞技术的历史演变和研究进展，围绕以临床应用和围手术期管理为中心，经过反复论证，制定了本专家共识，供临床参考。
【关键词】 神经传导阻滞；臂丛；超声检查；专家共识
基金项目：广东省科技计划区域创新能力与支撑保障体系建设项目（2023B11006）
实践指南注册：国际实践指南注册与透明化平台，
PREPARE-2023CN842 DOI:10.3760/cma.j.cn131073.20231010.01001
Expert consensus on clinical application and perioperati ve management of ultrasound-guided brachi-al plexus block
Task Force on Expert Consensus on the Clinical Application and Pericpemtlie Management of Ulmasound-Guided Brachial Plexus Block
Corresponding author:Hei Ziging,the Third Affiliater Mospital of Sun Yat-sen Unirersity,Guangchou
510630,China,Email:heitiging @sina.com
【Abstract】 The development of the brachial plexus block to an individual and exact state has beenaided by ultrasonic technique.However,the wide variation in the brachial plexus and its tajectory,varietyof approaches and techniques,and the multitude of factors infl ue ne ing the cdinical application all contributeto the dificully of making anesthesia derisions,the uncertainty surounding the blocking effect,the highrate of perioperative complications,and low satisfaction,ete.Amesthesiologists and related experts made upa task force on "clinical application and perioperative management".Based on the history and advancementof brachial plexus block techniques,the goals of the task force were to standardize and adkance these tech-niques after repeated argumentation.The "Expeit consensus on clinical application and perioperative man-agement of ultrasound-guided brachial plexus block"for aduls was finally formulated for clinical referenee.
Key words：Nerve block;Brachial plexus;Ulrasonography;Expert consensus
Fund program:Seience and Technology Plamning Pmjeet of Guangdong Pavince-Regiomal Innawat ionCapacity and Support System Constuction(2023B110006)
Practice guideline registration:Pactice Guideline Registation for Transparency,PREPARE-2023CN842
DOI:10.3760Vcma.j.cn131073.20231010.01001
臂丛神经阻滞是上肢创伤、关节、良性或恶性病变等手术麻醉和疼痛管理的常用方法，也是麻醉医师必须掌握的外周神经阻滞技术之一。相较于全身麻醉，其对呼吸、循环系统干扰小且相对简便，同时是舒适化医疗、加速康复外科管理中的重要组成部分。臂丛神经阻滞经历了近140年的发展，从依靠解剖、神经刺激器定位已转变为超声引导为主；从非选择性神经阻滞发展至可以实施选择性或靶向神经阻滞。超声引导技术不仅使得臂丛神经解剖可视化，而且是精准阻滞、启发新入路和技术的基础。超声扫描和成像、阻滞入路和技术、局麻药物的浓度和容量对臂丛神经阻滞的质量和安全至关重要，也是影响患者围手术期管理和术后康复质量的关键，尤其是对合并慢性疾病、高龄患者。然而，在国内超声引导臂丛神经阻滞的临床应用仍然存在着地区差异且部分技术尚未推广或普及，其围手术期管理水平也有待进一步加强。为了规范和推广应用、帮助临床医师进行准确评估并制订个体化方案，特组织我国麻醉学领域及相关专家组成工作组，制定了成人的《超声引导臂丛神经阻滞的临床应用与围手术期管理专家共识》,供麻醉学科及相关人员参考。
一、共识制定方法
基于共识相关临床问题在PubMed、Embase、Web of Science、万方数据库和中国知网检索相关文献，内容涵盖超声引导臂丛神经阻滞入路和技术、应用和围手术期管理等。文献种类包括系统评价/荟萃分析、随机对照试验、观察性研究及病例系列研究等，检索时限均从建库至2023年9月1日。工作组以循证医学为证据，在结合多年临床经验的基础上，通过多次讨论和修订，最终形成了该专家共识。同时，参考“推荐意见等级的评估、制定与评价(Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation,GRADE)系统”评估证据质量和推荐强度，共形成推荐意见13条。
二、臂丛解剖和临床应用的概述
臂丛通常由C5~C8脊神经前支和T1脊神经前支大部分组成。臂丛组成、分支及其轨迹变异高达50%以上，熟悉臂丛神经正常解剖及其变异是有效实施麻醉和疼痛诊疗的基础。人体解剖研究显示，臂丛的神经束数量从近端到远端逐渐增多、非神经组织(结缔组织、脂肪和血管等)比例越来越高，非神经组织在锁骨上水平的比例约50%,在终末分支水平的比例约70%。现有超声引导臂丛神经阻滞的入路和技术均是基于臂丛神经的轨迹和解剖学结构而描述,入路是指穿刺针靶向的臂丛解剖位置，例如肌间沟、锁骨上、锁骨下、腋路，分别是表示臂丛神经根、干和股、束、终末分支水平(见图1)。
技术是指实施阻滞的操作过程，包括扫描、成像、定位、穿刺路径和注药方法等。近年针对传统入路，临床研究描述了多种新的或选择性臂丛神经阻滞技术且被认为有广泛的应用前景。其中，有学者在探索全能型臂丛神经阻滞技术方面取得进展，提出了经神经干入路阻滞和选择性神经干阻滞。全能型臂丛神经阻滞技术被定义为使用单一入路和技术即可实现从肩关节至末端手指手术的麻醉和镇痛，但目前仍需要进行高质量的临床研究以验证该技术的有效性和安全性。同时，基于筋膜解剖定义的注药技术尚有争议，临床安全性和实用性顾虑有待进一步研究验证。研究显示，臂丛神经及其周围筋膜结构与坐骨神经类似,不仅有椎前筋膜从根至束水平形成的神经血管鞘包绕，而且可能存在内部隔膜以及神经周围筋膜层次包括神经周围膜、外膜、束膜和内膜。基于筋膜层次结构，注药位置在神经血管鞘膜内、外分别称为筋膜内、筋膜外注药，其中筋膜内注药还可以细分为神经外膜外、神经外膜内但神经束膜外、神经束膜内注药。在选择注药位置时，优先考虑神经外膜外注药，应避免神经束膜内注药。
超声引导臂丛神经阻滞既可单独应用于手术麻醉，又可作为全身麻醉的围手术期镇痛方案。因此，本共识主要是探讨上肢手术的围手术期麻醉和疼痛管理。其中，如何选择和应用超声引导臂丛神经阻滞技术一直是麻醉医师面临的临床难点。当中有多种影响因素作用，主要包括患者、手术、麻醉和环境因素(见表1)。
根据影响因素的综合考虑，建议麻醉医师围绕“选好阻滞入路、精确注药技术、评估阻滞效果”为中心制订合理的临床决策。例如，肩部和肱骨近端手术的麻醉和镇痛优先选择肌间沟入路。研究显示全能型阻滞技术也可以完全阻滞臂丛神经干及其分支，并应用在上肢近端手术的麻醉和镇痛[%。对于肘部及其远端手术，手术区域主要是由正中神经、桡神经、尺神经和肌皮神经支配，手术麻醉优先选择锁骨上入路或腋路阻滞。此外，选择性或补救性终末分支阻滞可以在上臂、肘部或腕部实施神经旁给药。如果有止血带或手术切口在上臂内侧，联合肋间臂神经阻滞的临床效果较好。值得注意的是，注药后应仔细评估感觉-运动阻滞效果并做好补救措施的方案。手术室内设有麻醉准备间可以方便阻滞操作和评估，同时提高手术间的运行效率。因此，临床选择和应用超声引导臂丛神经阻滞的基本原则是选择既能满足手术麻醉和(或)镇痛的要求，又能提升患者舒适度和减少并发症的精准入路和技术。
推荐意见1:臂丛神经的组成和轨迹变异均较大，麻醉医师需要熟悉臂丛解剖以及不同的入路和技术，尤其是针尖和注药位置的判读。
推荐意见2:临床应用臂丛神经阻滞技术受到多种因素的影响，麻醉医师应选择既能满足手术麻醉和镇痛的要求，又能提升患者舒适度和减少并发症的精准入路和技术。
三、超声技术的优势和局限性
超声可视化技术应用于臂丛神经阻滞方面具有一定优势。
①超声扫描和成像技术能清晰显示臂丛神经及其周围重要解剖学标志，可向近端或远端追踪神经轨迹及其分支，同时彩色多谱勒技术帮助识别血管。临床上使用超声序贯扫描技术,从近端C5、C6、C7脊神经根依次扫描至锁骨上第一肋骨水平。这一预扫描过程一方面可初步确定臂丛神经的轨迹及其成像困难程度，另一方面可明确是否存在神经与伴行血管等的解剖学变异。这为操作者选择合适的入路和技术提供了重要的依据。
②基于实时引导，超声技术实时成像穿刺针和注药位置，并观察局麻药物的扩散情况。因此，超声可视化不仅具备识别、定位和引导作用，而且能降低并发症发生率，尤其是气胸、血管意外穿刺和局麻药物全身毒性反应。
然而，由于解剖和设备自身的制约，超声可视化技术也有一些局限性，包括：
①难以准确判断针尖位置及其与神经之间距离；
②成像的神经束数量远少于实际数量；
③臂丛神经周围筋膜较薄，超声成像筋膜层次存在挑战和困难；
④超声波束较窄且容易受到气泡干扰，操作过程中成像位置和质量容易发生变化。
尽管临床研究证实超声技术具有诸多优点，但操作者必须对超声设备进行系统的学习，并掌握规范的操作流程。在操作过程中，需要注意下述方面才能充分发挥超声可视化技术的优势并克服其局限性。
①操作前，给予适量镇静和(或)镇痛药物以缓解患者焦虑，提高患者配合度，除非存在禁忌证。
②操作者应熟悉超声设备及其功能按键，选择合适的探头、频率和扫描模式并调节合适的焦点、深度和增益等以优化成像质量。
③常使用水分离或预注射方法判断针尖的位置和提高神经周围筋膜层次的显像率。
④神经刺激器用来辅助定位和识别神经有一定临床实用性，还可以配合超声使用保持安全的穿刺距离，例如当电流强度在0.3 mA以下仍然出现运动反应，表明针尖神经距离过近或置入神经内。
⑤初学者应接受规范的模拟教学、考核和临床指导，有助于缩短学习曲线[]。目前建议每个入路在独立操作前需在有经验者监督下完成操作30次。
推荐意见3:建议将超声技术用于臂丛神经阻滞，但需要麻醉医师掌握规范的操作流程，熟悉超声参数设置以及探头基本操作手法。
推荐意见4:建议在穿刺前，采用预扫描方法以识别臂丛神经的轨迹和解剖变异情况，为操作者选择合适的入路提供重要的参考信息。穿刺过程中，推荐使用神经刺激器辅助识别神经；推荐将水分离法用于显像针尖位置和神经周围筋膜的识别。
四、临床应用与常见的入路和技术
臂丛神经阻滞常用的四种入路包括肌间沟、锁骨上、锁骨下和腋路。实施上述四种入路和技术前，需遵守共同的操作前准备步骤，包括：
①术前宜教，向患者及家属宜教操作的过程、阻滞的效果、常见的并发症防治以及围手术期注意事项。
②基本生命体征监测，如无创血压、心电图和脉搏血氧饱和度，并建立静脉通道。
③设备和药物准备，包括超声仪器、神经阻滞针、麻醉机和正压通气装置等，以及局麻药物、镇静/镇痛药物、血管活性药物等。
④低或中流量吸氧，给予适当的镇静，常用药物如咪达唑仑、芬太尼或舒芬太尼、右美托咪定等。四种不同入路和技术的主要操作流程见下面具体描述。
1.肌间沟入路臂丛神经阻滞
(1)适应证：从锁骨远端到肩关节和肱骨近端的手术麻醉和镇痛。
(2)操作流程：
①体位：患者取仰卧位或半坐卧位，肩部下可垫薄枕头，头偏向对侧。
②扫描和成像：探头垂直于皮肤，在锁骨上窝处识别锁骨下动脉外侧和后侧的臂丛神经，向近端移动逐渐变为水平斜面扫描肌间沟(前、中斜角肌之间)、C5、C6、C7,脊神经根前支(圆形或椭圆形低回声结构),此时成像位置为斜角肌间隙，也俗称为经典肌间沟入路阻滞处(见图2)。
另外，操作者也可从C,颈椎横突开始识别神经根出口，向远端依次识别C5、C6、C7,横突和神经根直至经典肌间沟入路阻滞处。
③入路：选择肌间沟C5、C6、C7,脊神经根前支成像清晰处进行穿刺，建议穿刺针以切线法接近目标神经，避免突破肌筋膜后针尖因惯性而误伤神经。
④注药技术：操作前，使用彩色多谱勒技术识别穿刺路径是否存在血管。采用平面内进针技术，选择筋膜外或筋膜内单点或多点注药，熟练者可选择平面外进针技术。筋膜外注药位置位于中斜角肌的肌外膜和臂丛筋膜鞘之间，针尖应不刺破筋膜鞘；筋膜内注药是指针尖刺破筋膜鞘在C5、C6或C6、C7之间注药。当C₇成像欠清晰时，操作者可根据选择性神经干阻滞技术的第一处成像和注药方法:探头稍向远端移动至T,横突-第1肋骨复合体水平可清晰成像臂丛上干和中干，上干和中干尚在斜角肌间隙内；超声引导穿刺针在上干和中干之间注药，或分别在上干、中干旁注药。注药的过程中应观察局麻药物扩散的情况，肌筋膜内注药不必追求局麻药物围绕神经的“包裹征”。如局麻药物扩散不理想，应调整针尖位置并再次注药。
⑤评估阻滞效果。
(3)注意事项：
①肌间沟入路较其他入路发生神经损伤的风险高，其中骨科手术是高危因素之一。研究显示肩关节手术单次肌间沟阻滞神经损伤发生率为3.16%。此外，穿刺针经中斜角肌时注意识别胸长神经和肩胛背神经，避免损伤。
②C5、C6轨迹存在变异，其可能穿行于前斜角肌间或表面，而非在斜角肌间隙内。低容量局麻药物能精准实施C5、C6或上干阻滞，并可用于肩关节手术的围手术期镇痛。
③因C8、T1位于锁骨下动脉的后方，在肌间沟入路成像和阻滞较为困难，从而导致尺神经阻滞不全或失败率较高。
④局麻药物沿筋膜间隙扩散，容易导致膈神经、颈交感神经和喉返神经阻滞。建议局麻药物容量不超过15ml。
推荐意见5:建议上肢近端手术麻醉和镇痛首选肌间沟入路臂丛神经阻滞。推荐使用超声技术实施精准定位和注药，并且尽量减少局麻药物的容量。
2.锁骨上入路臂丛神经阻滞
(1)适应证：从近端肩关节至远端手指手术的麻醉和镇痛。
(2)操作流程：
①体位；患者取仰卧位或半坐卧位，肩部下可垫薄枕头，头偏向对侧，同侧手臂内收。
②扫描和成像：探头呈冠状斜面放置在锁骨中点后方，首先识别圆形搏动的锁骨下动脉、第1肋骨和胸膜，然后通过旋转、倾斜探头获得清晰、满意的成像。
③入路：通常选择神经丛和锁骨下动脉均在第1肋骨上方的超声切面(见图3)。
当探头外侧向内旋转且向近端移动时，可成像臂丛神经3个神经干各自在独立腔室的切面，在此切面穿刺即为经神经干入路(见图4)。
④注药技术：采用平面内进针技术，选择筋膜外或筋膜内单点或多点注药。筋膜内注药为首选，以达到更好的阻滞效果和更快的起效时间。筋膜外注药位置位于锁骨下动脉和第1肋骨的夹角处,针尖不刺破神经血管鞘膜。筋膜内注药是指针尖刺破鞘膜，注药在神经外膜外并根据神经丛分布情况进行单点或多点注药。由于各神经干之间存在筋膜相隔，建议行多点注药。在注药过程中，应同时观察局麻药物扩散情况，以局麻药物包绕神经丛为佳。实施筋膜外单点注药时，根据局麻药物扩散情况可再次注药在神经团的外侧或上方。选择经神经干入路时，注药位置位于3个神经干的筋膜层之间。
⑤评估阻滞效果。
(3)注意事项：
①神经丛在此处位置表浅(通常)且集中，感觉-运动阻滞效果好。值得注意的是，下干在神经丛底部、靠近第1肋骨水平，不容易成像和识别，可尝试向近端扫描和追踪。
②由于神经丛内分支较多，单点注药技术需要较大容量的局麻药物。
③经神经干入路扫描窗窄，且筋膜层间隙成像存在困难。
④锁骨上入路能成像和追踪臂丛上干和肩胛上神经轨迹，可实施选择性上干或肩胛上神经阻滞。膜内单点注药，注药在3个神经束之间；或分别在内侧束、外侧束的2个腔室实施两点注药。采取经典锁骨下入路时，选择在腋动脉6点、12点位置注药。在注药过程中，实时观察局麻药物扩散的情况，以局麻药物包绕神经束为佳。根据局麻药物扩散情况，可在未被浸润的神经束周围再次注药。
⑤评估阻滞效果。
(3)注意事项：
①经典入路所需的局麻药物容量较大；阻滞位置较深且表面有胸大肌、胸小肌，必要时选用低频凸型探头。
②锁骨下入路置管连续性阻滞，可能会降低脱管和移位的发生率。
③在肋锁间隙入路，神经束集中且解剖排列相对固定；注药后局麻药物沿着“筋膜通道”逆行扩散至臂丛神经干水平及其分支，但膈神经阻滞率低。其缺点包括成像位置较深、穿刺空间窄和手臂需外展。
推荐意见6:建议采用锁骨上入路臂丛神经阻滞替代肌间沟入路臂丛神经阻滞，但有待临床研究提供完整的阻滞动力学证据。
3.锁骨下入路臂丛神经阻滞
(1)适应证：从肱骨中段以下至远端手指手术的麻醉和镇痛。
(2)操作流程：
①体位：患者取仰卧位，头部和肩部下可垫薄枕头，同侧手臂外展可使目标神经上移，改善成像效果，但对活动有困难者不强求外展。
②扫描和成像：喙突旁入路最为常见。探头放置在锁骨中线上，以矢状面扫描并识别胸大肌、胸小肌、腋动脉、臂丛神经束和胸膜。
③入路：旁矢状面在腋动脉(第2段)成像，可见臂丛神经束围绕在腋动脉头侧、尾侧和背侧，此处为经典的喙突旁锁骨下入路(见图5);
超声横截斜面在腋动脉(第1段)成像，可见臂丛神经束(外侧束、内侧束和后束)在腋动脉外侧，此处为肋锁间隙人路(见图6)。
④注药技术：操作前使用彩色多谱勒技术识别穿刺路径是否存在血管。采用平面内进针技术，在肋锁间隙入路时实施筋
推荐意见7:对于肩关节、肱骨近端手术的麻醉和镇痛，超声引导肋锁间隙入路臂丛神经阻滞是可能有效的替代技术，有待进一步临床实践和验证。
4.腋路臂丛神经阻滞
(1)适应证：从近端肘关节至远端手指手术的麻醉和镇痛。
(2)操作流程：
①体位：患者取仰卧位，同侧手臂外展90°并屈曲肘部。
②扫描和成像：探头放置于腋窝横纹处，以横截面进行扫描并识别腋动、静脉及其周围高回声的终末神经分支，底面可见大圆肌(见图7)。
③入路：超声以横截面成像向近端和远端移动扫描，探头加压可将静脉血管压瘪并寻找血管分支少、神经显像清晰处进行穿刺；探头稍向外侧移动，在喙肱肌和肱二头肌之间阻滞肌皮神经。
④注药技术：采用平面内进针技术，分别在桡神经、尺神经和正中神经旁注药；或分别在腋动脉6点、12点位置注药。超声实时观察局麻药物在神经血管鞘内扩散并包绕神经，否则应重新调整针尖位置。肌皮神经通常远离血管旁而走行于肱二头肌与喙肱肌之间，需要操作者重新调整穿刺针方向在神经旁注药。
⑤评估阻滞效果。
(3)注意事项：
①腋路臂丛神经分支、腋动脉和静脉的解剖变异较大。神经分支和腋动脉的常规位置关系仅占65%~80%:正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经分布在腋动脉的10~11点、2~3点、4~6点、8~9点位置。
②对于肘部及其远端手术，腋路阻滞可作为其他入路成像和穿刺困难时的替代或补充技术，能实施分支阻滞或联合神经刺激器精确注药，每个分支通常需1~4ml局麻药物即可满足阻滞要求。
③腋神经起源于臂丛后束水平，通常难以阻滞。另外，考虑到抑制止血带反应不足的情况，操作时可在皮下增加肋间臂神经阻滞[],这也是腋路阻滞的优势之一。
推荐意见8:建议肘部及其远端手术采用腋路神经阻滞，也可实施联合或选择性正中神经、桡神经、尺神经、肌皮神经、臂内侧皮神经和肋间臂神经阻滞以满足外科手术要求。
五、特殊手术的临床应用
1.肩关节手术的应用
肩关节手术通常伴随中重度疼痛，如何获得完善的手术麻醉和镇痛效果且促进患者术后康复、契合日间手术模式是临床实践的重点和难点[ ]。肩关节区域的感觉-运动主要是由肩胛上神经、肩胛下神经、腋神经和胸外侧神经支配，手术皮肤区域的感觉则主要由锁骨上神经支配。肌间沟入路阻滞是肩关节手术麻醉和围手术期镇痛的金标准，然而其常导致多种并发症和反跳痛现象。其中，最常见的并发症是膈神经阻滞，其引起的膈肌麻痹是围手术期管理重要的关注点。尽管膈肌麻痹对年轻、正常患者无严重威胁，但却是高危患者(如高龄、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、肾功能衰竭等)发生低氧血症、术后呼吸衰竭的诱发因素之一。临床研究中通过超声测量阻滞前、后膈肌移动度或厚度的差异来评估膈肌麻痹，结果显示肌间沟入路筋膜内注射局麻药物20ml时的膈肌麻痹率几乎达100%,锁骨上入路阻滞时也可高达70%。基于膈神经的轨迹与斜角肌间隙(C₃、C₆水平)距离仅约0.18 cm,改良注药位置和减少局麻药物容量来限制药物向周围和纵向的扩散能力是降低膈肌麻痹率的核心策略。在肌间沟入路，研究显示筋膜外注药(中斜角肌和筋膜鞘之间)、注药在C,神经根侧后方或低容量(5ml)均能显著降低膈肌麻痹率(降低50%以上)。同理，在锁骨上或锁骨下入路时使用较低容量联合筋膜外注药也能降低膈肌麻痹率，并且围手术期镇痛效果与肌间沟入路阻滞相当。对于选择性臂丛神经阻滞技术，研究显示臂丛上干阻滞、肩胛上神经阻滞或联合腋神经阻滞均导致较低的膈肌麻痹率且获得有效的术后镇痛效果，但单纯选择性阻滞技术尚不能满足手术麻醉的要求。因此，临床实践应根据患者情况和手术要求选择合适的阻滞入路和技术。
推荐意见9:对于肩关节手术，建议在联合锁骨上神经阻滞的基础上，实施肌间沟入路阻滞。对于肌间沟入路和锁骨上入路阻滞，建议优化注药位置和减少局麻药物容量以降低膈肌麻痹的风险。建议采用锁骨上入路阻滞、臂丛上干阻滞或肩胛上神经阻滞实施围手术期镇痛。
2.锁骨手术的应用
锁骨骨折约占所有骨折的2.6%,常用的麻醉方式是全身麻醉和(或)区域麻醉。区域麻醉方式主要是肌间沟入路阻滞、颈浅丛阻滞(表浅或中间入路),或二者联合。然而，除了常见并发症之外，肌间沟入路阻滞导致术后长时间运动阻滞是妨碍术后早期康复的重要因素且影响患者的诊疗体验，特别是对于日间手术。研究显示，肌间沟入路阻滞后，患者在麻醉复苏室时的运动阻滞率高达100%,术后12 h仍有9.3%。因此，如何选择精准阻滞技术应用在锁骨手术是临床研究的热点。临床研究已报道选择性臂丛神经阻滞技术应用在锁骨手术的围手术期管理,例如选择性C5和(或)C6神经根阻滞，或臂丛上干阻滞联合中间颈浅丛阻滞，以及筋膜平面阻滞技术。初步研究结果显示，这不仅能满足手术麻醉要求，而且加快术后早期康复包括上肢运动功能。然而当手术操作涉及锁骨最内侧或外侧时，完全阻滞支配神经对于手术麻醉是关键。先前锁骨及其附属关节的神经支配一直存在争议，最近的人体解剖研究发现，锁骨下神经、胸外侧神经和锁骨上神经共同支配锁骨主体，其中胸外侧神经和锁骨上神经参与支配肩锁关节和胸锁关节。因此，优化臂丛上干筋膜内阻滞技术或许能以较低容量的局麻药物完全阻滞锁骨下和胸外侧神经，有待临床进一步研究。
推荐意见10：对于锁骨手术，建议实施肌间沟入路或锁骨上入路联合锁骨上神经阻滞以提供完善的阻滞效果，但应防止阻滞范围过广，避免因术后长时间运动阻滞妨碍术后早期康复。
六、操作参数与阻滞动力学
臂丛神经阻滞效果及其评价，是决定或影响阻滞入路和技术的重要因素。对于不同的入路和技术，操作参数和阻滞动力学是反映临床实用性和评估阻滞效果的重要方面。既往系列研究已报道不同入路和技术的操作参数和阻滞动力学。操作参数主要包括操作时间、麻醉总耗时、穿刺次数和相关并发症等。阻滞动力学参数主要是感觉-运动阻滞效果和手术麻醉质量。目前评估方法尚无统一标准，通常使用简易的3-等级量表(见表2)或数字评定量表(无感觉或运动阻滞为0分，感觉或运动完全阻滞为100分)进行评估。
在临床实践中，操作参数和阻滞动力学同样受到多种因素的影响。操作参数主要与成像和穿刺困难程度以及操作者技术熟练程度有关。肥胖或颈粗短会增加超声扫描、成像和穿刺困难；锁骨下入路的位置较深且操作空间狭小，常会延长操作时间并增加穿刺次数。对于阻滞动力学，筋膜内较筋膜外注药(相同的局麻药物)的起效时间较快，但在注药后30 min的阻滞效果和成功率相当。研究显示，多点注药较单点注药的起效时间更快，但是多点注药会导致操作时间延长、穿刺异感增加和穿刺次数增多。超声联合神经刺激器可以准确识别目标神经，有助于提高阻滞成功率和缩短起效时间。值得注意的是，手术麻醉质量可能与运动阻滞程度或范围不完全一致，表现为手术部位感觉阻滞完善但存在运动阻滞不全。另外，术后随访还应关注感觉-运动阻滞时间、镇痛效果以及是否发生反跳痛。
推荐意见11:操作参数可为麻醉医师选择入路和技术时提供重要的参考信息。筋膜内注药和多点注药可缩短起效时间，但其安全性仍待进一步临床验证。建议规范使用3-等级量表评估感觉-运动阻滞效果和手术麻醉质量。
七、局麻药物与佐剂
局麻药物的浓度和容量是保证神经阻滞效果的重要因素。根据手术麻醉和镇痛要求，局麻药物的浓度和容量的选择有一定差异性，且与患者因素、入路和技术等相关。手术麻醉时，长效局麻药物(如布比卡因、罗哌卡因)的浓度通常为0.25%~0.50%,利多卡因浓度为1.5%~2.0%;而在围手术期镇痛时，长效局麻药物的浓度一般为0.1%~0.2%。对于局麻药物的容量，肌间沟入路通常选择10~15 ml,而锁骨上、锁骨下和腋路阻滞通常选择20~35 ml,术后置管连续镇痛时通常选择2~6ml/h。在临床实践中，应在保证手术麻醉和镇痛效果的基础上，结合患者因素、局麻药物扩散情况来减少局麻药物的容量或浓度，避免盲目追求最低容量或浓度。
临床上，为缩短起效时间和延缓局麻药物吸收，布比卡因、利多卡因等局麻药物可以添加肾上腺素，但这可能增加神经毒性的易感性。此外，还可以混合长效和短效局麻药物，或添加佐剂如地塞米松、右美托咪定、阿片类药物等。临床研究显示，佐剂神经旁给药有助于缩短起效时间，提高阻滞质量，延长镇痛时间，并抑制反跳痛等。其中，地塞米松、右美托咪定在神经旁给药方面的研究较多，平均延长镇痛时间分别约为4~8h和4.5 h,但是其潜在神经毒性、药物相关不良反应令人担忧。另外，关于静脉使用地塞米松或右美托咪定与神经旁给药的临床研究结果存在争议，尚缺乏证据支持静脉给药能够获得与神经旁给药相当的阻滞效果。因此，目前尚缺乏有力的循征依据支持任何特定的局麻药物和佐剂配伍组合以及神经旁给药方法，也不能简单推断混合物的相容性、安全性和有效性。
推荐意见12:临床实践中，建议基于手术麻醉和镇痛需求选择局麻药物的浓度。局麻药物容量的选择，应重点关注超声实时观察下局麻药物的扩散情况，勿盲目减少或增加容量。局麻药物混合、添加佐剂和神经旁给药应谨慎使用。
八、并发症
中华医学会麻醉学分会2020版《外周神经阻滞并发症防治专家共识》已详细阐述臂丛神经阻滞相关的并发症，可供参照。基于临床研究，以下为一些常见的并发症。
①神经损伤、膈神经阻滞常见于肌间沟入路；
②气胸常见于锁骨上入路；
③血管意外穿刺常见于腋路，其次是锁骨上入路和锁骨下入路；
④局麻药物全身毒性反应常见于血管内注药，其次是局麻药物剂量过大。
超声引导臂丛神经阻滞可在一定程度降低并发症发生率。原因主要如下：
①超声可视化技术可以识别并清晰显示神经和周围重要解剖标志，包括血管、骨骼、肌肉和胸膜等，获得满意的入路和切面有助于选择安全的穿刺路径。
②操作过程中实时显像针尖位置，避免意外血管或胸膜穿刺。还有超声引导能减少局麻药物使用量，尤其是复合麻醉时可使用低容量局麻药物进行选择性神经阻滞，例如臂丛上干阻滞或肩胛上神经阻滞用于肩关节手术的围手术期镇痛。
③筋膜外注药可能降低肌间沟、锁骨上入路阻滞导致的膈神经阻滞风险[4*];同时低容量局麻药物可以限制药物纵向和周围扩散的能力，从而降低膈神经和喉返神经阻滞风险，以及Horner综合征和局麻药物全身毒性反应的发生率。
然而，超声引导未必能降低神经内注射的发生率。根据2019年的一项人体研究显示，锁骨上入路阻滞单次筋膜内注药后，神经外膜内注射高达44%,神经束膜内注射达24%。超声联合压力监测能动态监测注药压力的变化，若压力过大(15 psi)则提示可能发生神经内注射。在操作过程中，超声实时观察到神经束肿胀或患者诉疼痛时，操作者应警惕神经内注射的风险，应重新调整针尖的位置。
推荐意见13:针对成像和(或)穿刺困难的高风险患者，建议采用超声联合神经刺激器或压力监测，结合超声视图和患者症状的综合模式来降低神经内注射的风险。
九、小结
综上所述，超声引导臂丛神经阻滞的临床应用应根据不同影响因素的综合考虑，遵循规范化、个体化、舒适化原则。基于解剖学和超声技术相结合优势，规范的扫描和成像、入路和技术以及局麻药物的选择等，是精准实施臂丛神经阻滞的基础。因臂丛神经的解剖学和轨迹变异较大，有计划的培训和监督下操作训练有助于精准入路和技术转化为临床实践能力。然而迄今为止，超声成像针尖位置、针尖-神经距离、神经周围筋膜等方面仍存在挑战性，还缺乏注药技术和位置、并发症防治、佐剂安全性的大规模、前瞻性临床研究。本共识仅对臂丛解剖和临床应用，超声技术的优势和局限性，常见入路和技术的操作流程及注意事项、阻滞动力学、并发症等加以总结与推荐，供临床参考。需要明确的是，本共识无法包含或解决臂丛神经阻滞相关的全部临床问题。随着精准阻滞的实践、入路和技术以及解剖学等不断更新，本共识也将不断补充和完善。
超声引导臂丛神经阻滞的临床应用与围手术期管理专家共识工作组名单：
负责人：黑子清(中山大学附属第三医院),王天龙(首都医科大学宣武医院)、张良成(福建医科大学附属协和医院)
执笔人：姚伟锋(中山大学附属第三医院)、罗雀华[南方医科大学附属广东省人民医院(广东省医学科学院)]
专家组成员(排名不分先后):徐杰(中山大学中山医学院)、陈向东(华中科技大学同济医学院附属协和医院),冯霞(中山大学附属第一医院)、王庚(北京积水潭医院)、彭云水(《中华麻醉学杂志》编辑部)、王锣(中南大学湘雅医院)、杨建军(郑州大学第一附属医院)、顾小萍(南京大学医学院附属鼓楼医院)、王云(首都医科大学附属北京友谊医院)、薄禄龙(海军军医大学第一附属医院),赵磊(首都医科大学宣武医院)、舒海华[南方医科大学附属广东省人民医院(广东省医学科学院)]、王吴(暨南大学附属第一医院)、李泉(中国医学科学院肿瘤医院深圳医院)、罗富荣(和祐国际医院)、郑俊奕(广州中医药大学第一附属医院)
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
参考文献略
END
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