20:20
手术开始，腹腔镜进入腹腔后，调整体位至头低脚高位，手术床略左倾使右侧抬高，充分暴露视野。术中血压、心率较为平稳；呼末二氧化碳分压（ETCO2）升至50~60mmHg，遂将VT调至600ml，R调至16次/min，但ETCO2仍维持较高水平，且气道压力始终较高，实际潮气量小于设定值。
恢复体位至水平位，并给予过度通气，直至ETCO2 降至35mmHg，继续手术，期间ETCO2 维持在40~50mmHg。
22:40
手术结束；术毕前常规停用七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼；术毕给予舒更葡糖钠160mg，氟马西尼0.5mg。
23:18
患者自主呼吸恢复，肌力恢复尚可，意识恢复欠佳，呼之不应，躁动不安；给予丙泊酚50mg，右美托咪定30ug。
查动脉血气：PH 7.32，PCO2 54mmHg，PO2 112mmHg，Lac1.9mmol/L，Glu 6.5mmol /L。
23:35
患者再次出现自主呼吸，但意识仍未恢复，再次给予丙泊酚30mg，继予机械通气。
23:55
患者睁眼，可遵嘱活动，自主呼吸潮气量、频率均可，遂拔除气管导管，给予面罩吸氧。观察15min，血压维持在145~155/80~90mmHg，HR70~80次/min。
此时术毕90min，患者呼之能应，可遵嘱咳嗽、活动四肢，脱氧后SPO292%~95%，随即安返病房。
术后第二天随访，患者生命体征平稳，未诉特殊不适。
以上病例来自外院
PART2、苏醒延迟
定义
- 随着临床上短效麻醉药的不断出现和麻醉技术的持续改进，定义苏醒延迟的时限也存在着缩短的趋势。
- 目前认为，全身麻醉在按计划停止给药后，患者若不能在60min内意识恢复且不能对言语或刺激等作出有思维的回答或动作，即可认为苏醒延迟。
- 在采用短效吸入或静脉麻醉药维持麻醉的情况下，若停止麻醉30min后患者依然没有如期苏醒，则应高度警惕苏醒延迟可能，并应开始积极寻找或排除可能的原因，避免被动等待苏醒延迟的“确诊”而延误患者的及时诊治。
影响苏醒的常见因素：
- 麻醉药物过量，是麻醉后苏醒恢复延迟的最常见原因，包括单位时间内过量、总量偏大以及由于患者自身个体差异过大而致，使得患者麻醉药物的用量相对过大。另外在一些病理状态下，如肝功能障碍时药物代谢速度减慢、肾功能受损时则可导致药物排泄延缓等情况也会导致麻醉药物相对过量。
- 低血压，特别是对于伴有动脉硬化的高血压患者，术中处于较长时间的低血压状态，也会使得全身麻醉后患者仍长时间处于意识障碍状态。
- 低氧血症，在全身麻醉状态中，由于呼吸肌受到抑制、呼吸道梗阻以及慢性缺氧，可以延缓吸入麻醉药物的排出。而且当患者的血氧分压PaO2＜60mmHg时，可引起脑组织缺氧，并出现意识障碍。
- 高碳酸血症，会对机体循环、呼吸中枢和外周感受器产生刺激，同时加重呼吸肌疲劳，另外会刺激影响脑细胞代谢并导致脑细胞兴奋性降低，抑制皮质下层活性，进而使中枢神经维持麻醉状态，导致苏醒时间延迟。
- 当糖尿病患者由于术前误用过量的胰岛素或潜在的胰岛细胞瘤可引起糖代谢紊乱，造成低血糖性。当小儿的血糖含量低于2.78mmol/L，成人血糖含量低于2.2mmol/L时，患者即可出现低血糖性昏迷。
- 严重的水、电解质紊乱也可导致患者意识障碍。当患者血钠含量超过160mmol/L或低于100mmol/L时可引起意识不清；血钾含量低于2mmol/L时可并发心律失常；当患者的血镁浓度低于2mmol/L时也可引起患者意识障碍。
二氧化碳分压（PaCO2）是血液中物理溶解的CO2分子所产生的压力，是肺通气功能与CO2产生量平衡的结果。正常值为35~45mmHg，根据高碳酸血症2019指南PaCO2>45mmHg时称为高碳酸血症。主要由于通气不足或二氧化碳产生过多所致。
高碳酸血症成因
通气不足- 呼吸中枢抑制（药物、中枢神经系统疾病）
- 神经肌肉抑制（膈神经阻滞、肌松药残余）
- 呼吸机设置不当
- 气道阻力增加（上呼吸道梗阻、支气管痉挛）
- 肺栓塞(常见于大块血栓性肺栓塞)
- 呼出气体重复吸入（呼吸活瓣失灵、钠石灰失效）
CO2产生增加
- CO2气腹(外源性CO2吸收过多)
- 高代谢状态(如恶性高热)
高碳酸血症分级
轻度：PaCO2＜50mmHg；中度：PaCO2 50~70mmHg；
重度：PaCO2＞70mmHg；
高碳酸血症不良影响
高碳酸血症对机体的影响取决于：急性还是慢性，高碳酸血症的严重程度。
呼吸系统
轻、中度高碳酸血症
- 通过增高H+刺激化学感受器，兴奋呼吸中枢；
- 促进肺泡表面活性物质生成；
- 抑制炎性介质导致的肺损伤；
- 预防肺水肿，改善肺的弥散功能；
中枢神经系统
扩张脑血管，增加脑血流（脑血管扩张可引起脑水肿，增加颅内压，降低脑灌注）。严重高碳酸血症（>70mmHg）可直接损伤脑室周围白质，引起脑室内出血；症状可表现为头疼，焦虑，震颤，精神错乱、嗜睡、甚至昏迷（二氧化碳麻醉）和死亡。出现症状时的PaCO2水平：急性:75-80mmHg；慢性:90-100mmHg。
心血管系统
轻、中度高碳酸酸血症：
- 激活交感肾上腺机制和交感神经张力；
- 增加前负荷、减少后负荷；
- 增加收缩力、心率、顺应性和静脉回流；
- 净影响为增加心脏输出量
重度高碳酸血症直接抑制心肌和平滑肌细胞的收缩力，其效应与pH水平无关。可能会导致血流动力学不稳定、致命的心律失常和死亡。
高碳酸血症处理方法
- 适当降低气腹压力，更改体位，必要时可停止气腹改为开放手术。
- 更换钠石灰，加大潮气量，增加呼吸频率（15~20次/min），适当地过度通气（10~15ml/kg），排出患者体内潴留的CO2，不过得注意不能排出得太快，以免发生CO2排出综合征。
- 监测气道压：给予患者大流量连续的氧气吸入，适当降低气道压（皮下气肿时会导致腹内压增高，从而导致气道压增加）
- 支持与对症治疗：纠正酸碱平衡紊乱。若高碳酸血症时间持续较长，酸碱平衡严重失调者，应酌情采用碳酸氢钠(5％碳酸氢钠100mL静滴)，适当利尿。
- 谨慎拔管，联系ICU：可在ICU镇静带管，缓慢降低CO2，情况平稳后再拔管。
允许性高碳酸血症（PHC）
- 允许性高碳酸血症（PHC）的概念早在1990年代便被HickIng提出，PHC是指应用小潮气量通气，允许动脉血PaCO2适度升高，同时允许一定程度的呼吸性酸中毒，避免肺过度膨胀引起的损伤，从而减少呼吸机相关性肺损伤。
- PHC实施的方法：将呼吸机参数设置为潮气量4~7ml/kg，呼吸频率10~15 次／min，吸呼比1:2，每分钟通气量≤115ml/kg，氧气浓度＜0.6，控制吸气末平台压≤22mmHg，峰压≤26mmHg。同时监测呼吸力学，采取稍高于吸气相P-V曲线转折点的压力作为最佳呼气末正压(PEEP)，可以达到最大的肺泡复张、最小的肺泡吸气重开放以及较为均匀的潮气量，避免肺泡的过度膨胀，减少机械通气相关的并发症。
- 目前一般认为，将PHC维持在40~80mmHg，同时pH≥7.20是可以接受的，而当pH<7.20时需要适当补充碳酸氢钠或者实施过度通气进行纠正。
PHC对大多数患者来说是安全的，一般应尽量避免在以下情况中采取允许性高碳酸血症策略：
- 急性脑部疾病患者：有脑部疾病（如占位性病变、创伤和脑水肿）或癫痫发作性疾病的患者通常应避免允许性高碳酸血症。
- 冠状动脉疾病、心力衰竭、心律失常或肺高压伴右心室功能不全的患者：高碳酸血症会增加拟交感神经兴奋，心脏病患者可能难以耐受。β受体阻滞剂可降低高碳酸血症的拟交感神经效应。
- 低血容量患者：高碳酸血症能诱导体循环血管扩张，使患者易出现低血压，尤其是低血容量患者。应该先纠正低血容量，再开始实施高碳酸血症通气策略。
PART4、总结
原因分析
患者BMI为29.4，属肥胖病人，麻醉药物在脂肪内的蓄积可能也是苏醒延迟的原因之一；患者既往有脑梗病史，术中血流动力学的不稳定也可能是患者苏醒延迟的原因；在患者苏醒阶段反复使用丙泊酚。
病例体会
- 在施行全身麻醉时，不仅要重视麻醉药品的合理应用，更应加强术中管理及监测，一旦发生苏醒延迟，要及时寻找原因，并积极处理，仅靠过度通气有时并不能保证改善患者的苏醒延迟问题。
- 当病因明确时，可在患者状况允许的情况可适当增加呼吸机压力限制；也可积极与手术医师沟通，可间断调整体位，使患者更能平稳安全地度过麻醉手术期；也可给予充分肌松，减轻气腹及体位对通气的影响。
- 随着医疗的发展，微创手术在临床中的广泛开展，越来越多的患者选择腹腔镜治疗，而腹腔镜手术中患者的特殊体位应引起麻醉及临床医师的重视，作为麻醉医师，除了要让患者在术中有平稳的生命体征外，更应注意如何更好地为患者减轻术中带来的不必要的损伤。
END
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作者: 17去法国 时间: 2024-1-6 20:45
用药不多、排除二氧化碳蓄积的话，考虑体位的脑水肿吧，好多头高脚低的时候手术做完患者双眼很肿，尤其胖的，可以看一眼出入量。有时候术后烦躁苏醒延迟，半支~一支速尿下去尿出来就好啦！
作者: Naci... 时间: 2024-1-7 16:48
找缺点：
这种病人，又是急诊，一进手术室，就该上有创动脉，穿好动脉先查个血气再说
呼末二氧化碳分压（ETCO2）升至50~60mmHg，遂将VT调至600ml，R调至16次/min，但ETCO2仍维持较高水平，且气道压力始终较高，实际潮气量小于设定值。
要找原因呀，跟外科协商，缩短手术时间，或降低气腹压，
期间ETCO2 维持在40~50mmHg。
那血气反应的PCO2是多少呢？
2个小时的高碳酸血症能不影响术后苏醒吗！？
作者: 13974110658 时间: 2024-1-8 13:28
临床上肥胖病人这样的情况多见，功能残气量减少、通气血流比列失调、头低位膈肌上移气道阻力高、二氧化碳蓄积。
作者: 青马飞瞳 时间: 2024-1-11 16:26
后面还给了右美呀
作者: 青马飞瞳 时间: 2024-1-11 16:26
后面还给了右美呀
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