这是我前几天麻醉的一个脑部肿瘤切除的患者，男，65岁，62kg，麻醉诱导和插管顺利，手术开始大概10多分钟，我正忙着在电脑里写麻醉记录单，突然监护仪上显示足背动脉的血压 180/105mmHg。于是我赶紧调高瑞芬剂量和吸入麻药的浓度，并给予小计量的佩尔地平，复查患者的血气，血糖值有所升高（从4.9到5.6），血红蛋白因补液而稀释性地略微降低（从12.9到12），其余血气指标无异常。跟术者沟通患者术前检查的情况，否认患者存在库欣综合征、嗜铬细胞瘤等影响血压的病史，但患者既往有高血压病史，入室血压为180/80mmHg。
通常患者在麻醉诱导后，血压会下降明显，一般需要加快补液或使用去氧肾等升压药，这个患者为什么麻醉后没多久，血压就反弹升高这么明显，血糖也升高？反思后发现，我麻醉诱导剂量给的镇痛镇静剂量还是不足，以及手术开始后的麻醉深度还是不够，不能因为怕血压低而不敢给予足够的麻醉药物，患者会因为手术、疼痛等刺激产生明显的“应激反应”。
手术麻醉后的应激反应是机体对各种伤害性刺激的一种非特异性反应，可以帮助患者适应手术创伤和恢复生理功能。然而，过度的应激反应可能会导致机体受损，表现为神经、内分泌、代谢和免疫功能的改变，从而影响患者的康复。
手术麻醉后的应激反应可能表现为以下几个方面：
1. 神经内分泌反应：手术麻醉后，患者体内可能出现儿茶酚胺、皮质醇等激素水平的升高，从而导致心率、血压、呼吸等生理指标的波动。
2. 代谢反应：手术麻醉后，患者可能出现血糖、乳酸等代谢产物的升高，这有助于提供能量以应对手术创伤。
3. 免疫反应：手术创伤后，患者免疫系统可能出现激活，白细胞、免疫球蛋白等免疫指标可能发生变化。
术中患者应激反应的生命体征表现为：血压、心率、血糖的上升、体温上升、儿茶酚胺分泌增加、血乳酸增加等。
02、应激反应的原因
麻醉和镇痛药物不足；
麻药没有充分起效就开始气管插管了；
插管过程刺激较大；
麻醉维持的深度不够；
手术刺激大的时候没有及时追加麻醉；
使用儿茶酚胺类药物可加重应激反应；
患者自身因素，个体差异，个别患者对创伤性刺激反应强烈，交感神经兴奋性高（有文献研究男性应激反应更明显，男性比女性更容易发生心脑肾等器官的缺血-再灌注损伤）。
应激反应会使患者耗氧增加，尤其会对心脏病患者不利，强烈的应激反应会造成炎症因子的释放、交感神经兴奋性递质的释放，进而导致应激性肺损伤、神经源性肺水肿、应激性胃炎/胃溃疡、应激性心律失常、脑梗、脑中风、肾损伤等继发性的器官损伤。
04、如何防治应激反应
为了减轻手术麻醉后的不良应激反应，麻醉医生通常会在手术过程中采取一些措施，如使用适量的麻醉药物、控制麻醉深度、在切皮、开颅等操作刺激大，要加深麻醉，维持循环稳定等。此外，术后及时进行疼痛治疗、早期活动、心理支持等也有助于患者缓解应激反应，促进康复。
目前，许多研究认为：完善的镇痛要比较深的麻醉更重要，更能降低应激反应物质的释放。一些学者提倡的低/无阿片化麻醉容易引起强烈的应激反应，必须辅以完善的区域神经阻滞镇痛才可以。另外，现行的麻醉深度和镇痛强度的标准并不能有效避免机体对麻醉和手术创伤产生的应激和炎症反应。
理想的麻醉状态是一种“零应激”状态：
- 麻醉和术中的血糖浓度不高于术前或较术前轻度下降；
- 血液中的应激反应物质（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等儿茶酚胺类物质）释放不明显增加；
- 心跳、血压和血流变化在适度范围内；
- 组织缺氧不明显，血乳酸水平增加不明显。
个体化麻醉方案才有助于将麻醉做到极致的“零应激”状态，这需要麻醉医生具有丰富的医学知识、严谨的职业操守和甘愿默默奉献的精神，而不仅仅满足于完成或应付手术的麻醉。
足够的镇静、镇痛和肌松，术中保温，合适的容量管理和呼吸管理策略，及时的血气分析和调整，血管活性药物的合理使用，对手术步骤的充分了解，及时或提前应对刺激剧烈的手术操作而相应地加深镇痛或肌松等麻醉药物，根据手术和患者的需要进行外周血管的收缩或扩张，强心药、利尿药和甘露醇的合适剂量及给药时机的掌握，调控血压、调控CVP、调控尿量，完善的术后镇痛、抗呕吐和区域阻滞等等，都是达到极致的“零应激”状态所必须的麻醉操作和努力，所以做好一台大手术或危重患者的麻醉没有那么容易，需要麻醉医生付出大量的脑力和体力。
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作者: tuoniao 时间: 2024-1-29 15:07
有多少麻醉医师在思考这个问题
作者: Naci... 时间: 2024-2-3 10:05
，手术开始大概10多分钟，我正忙着在电脑里写麻醉记录单，突然监护仪上显示足背动脉的血压 180/105mmHg。
麻醉深浅与镇痛强弱，一直与手术刺激相关的
是每个麻醉医生都必须关注的
不是插了管就不管了的
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