临床中，中心静脉穿刺的风险和并发症出现的概率比动脉穿刺高，所以这门操作技术掌握起来学习曲线会更长。动脉穿刺很少会听到什么并发症，最多的是穿刺困难出现血肿，而中心静脉穿刺，什么千奇百怪的并发症你都可能听过，血气胸、腹腔内出血、乳糜胸，每一个都是让你毛骨悚然的存在。
怎么减少并发症？当然是娴熟的技术，超声设备的辅助，仔细的观察。当然，技术再娴熟，超声设备再先进，依然会出现深静脉导管穿刺和置管困难，我们能做的，不是消灭失败率，而是不断的朝着更高的成功率去努力。
之前有幸与大家分享过一些动脉穿刺的知识，按照之前的思路，今天与大家继续分享一些中心静脉的知识。
1.中心静脉导管的选择
中心静脉导管分单腔、双腔、三腔，四腔的，不过四腔的在临床上确实少见。单腔的型号有14G，16G，18G，20G；双腔的有4F，5F，7F，8F；三腔的有5.5F，7F，8.5F，四腔的型号常用的有8.5F。
F是导管的单位，原本是测量周长的单位，是一位法国医生发明的，为英文French的简写。1F≈0.33mm。F的型号命名通常出现在不是完全规则的椭圆形管道，比如不规则圆形的双腔支气管导管，也是以F命名。G(gauge) 为欧美国家穿刺针的产品的单位，G越大，导管越细，F越大，导管越粗。
麻醉科医生通常以使用双腔管与三腔管为主。那么该如何区分导管的各端呢？双腔导管的一端标有“Distal”或“D”，即为远端管，开口在尾端，一般也是主管；另一端则标有“Proximal”或“P”，即近端管，开口在侧壁。三腔导管除了标有“D”和“P”的端口外，还有一个标有“Middle”，M端，中间管。除了根据字母判断主管和侧管以外，有些产品以导管长短分主侧，管路短的为主管，长的为侧管。还有些以颜色区分，有颜色的为主管，白色的为侧管，具体以你们医院的产品为主。
对于麻醉医生而言，大部分情况下我们选择深穿，无非是三种情况比较多见，第一是患者本身病情严重，如脓毒症休克、考虑术中出血可能比较多，需要快速的大量的输血和补液进行抢救的患者，比如产科的胎盘植入剖宫产，神经外科的深部肿瘤。第二是术后需要肠外营养的患者，比如说肠癌根治术的患者。第三种是实在无法建立静脉通路的患者。对于我们而言，基本上单腔和双腔和三腔就已足够，成年人以7F的双腔管、三腔管，16G的单腔管使用居多，在满足我们使用的前提下，选择的管腔数量越少越好，一是可以减少导管相关感染率，二是减少创伤。
2.深静脉的选择
麻醉科的深静脉穿刺，主要以颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉为主。颈静脉直径均值在1.3cm左右。成人锁骨下静脉直径1～2cm。股静脉正常值在0.7厘米到1.5厘米之间，通常男性小于1.4cm，女性小于1.3cm。但因为静脉容易受压变扁，且受容量影响较大，所以不像动脉，讨论直径的意义并不太大。除了儿童可能需要考虑其静脉粗细与导管粗细的匹配度外，成年人基本各种型号的深静脉导管都能置入。所以考虑穿刺哪个部位，深静脉的粗细一般不是我们考虑的主要因素。
麻醉手术中，影响我们穿刺的部位可能还是以手术部位为主，通常尽量选择远离手术部位的静脉。比如，做脑科手术，我们穿股静脉，做换髋手术，我们穿颈内静脉或锁骨下静脉。在三根深静脉都不影响手术的情况下，我们以颈内静脉穿刺为主，因为锁骨下静脉并发症相对而言比较多，血气胸发生的概率远高于颈内，而股静脉因为靠近会阴部，容易发生污染，也不便于管理。颈内静脉我们通常选择右侧，原因有三
（1）右侧颈内静脉较粗，并且与头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线，插管较易成功；
（2）右侧胸膜顶位置更低；
（3）右侧没有胸导管，不会有乳糜胸的风险。
其实临床工作中，不同的医院有不同的习惯，以上东西并不绝对。有些医院常规穿刺锁骨下，有些医院常规穿刺颈内，而有些医院常规穿刺股静脉。没有绝对的风险，一切都是相对而言，全看我们个人掌握的程度如何，对各种风险的平衡和取舍。加上现在每个医院都有超声，很多的禁忌都不再是禁忌了。
3.穿刺体位
颈内静脉穿刺我们需要将患者的头偏向一边，角度以小于45°为宜，角度过大会导致静脉和动脉重叠的概率增加，反而会加大穿刺难度，同时建议将头摇低，一是可以减少静脉的回流，增加颈静脉充盈度，二是增加静脉压，减少空气栓塞的可能性。
锁骨下静脉穿刺时，我们可在别人的帮助下给患者垫肩，一是可以使锁骨突出并使锁骨与第1肋骨之间的间隙扩大，便于穿刺。二是因为这样会使胸膜远离锁骨下静脉，降低胸膜损伤的可能性。
股静脉穿刺对体位没有什么要求，正常平卧位即可，对于一些肥胖的患者，可能需要他人的协助，将腹股沟区的脂肪往腹部方向扒拉。由于股静脉变异也少见，所以穿刺最主要的还是要摸准股动脉的搏动，在股动脉内侧旁开0.5cm左右处进针穿刺。
4.穿刺小技巧
首先我们要明白，无论技术多么高超的人，只要做穿刺，都会有一定的失败率，这跟患者本身的解剖结构有关系，跟操作者当时的状态等等都有关系，所以我们要接受失败，找到失败的原因，在下一次做的更好，沉浸于这次的失败中毫无意义。
颈内静脉
（1）超声看解剖变异：有些患者解剖存在变异，所以穿刺之前可以使用超声看看解剖结构，必要时直接超声引导下穿刺，当然，超声引导下也不一定会成功，因为有些人可能存在静脉瓣。
（2）肩部垫肩：有研究显示，肩部垫高5cm会增加穿刺成功率。因为垫肩会使动静脉的重叠度降低。那为何是5cm这个数值呢，因为在这个数值时，无论是操作的难易度、患者的舒适度、还是静脉和动脉的重叠度、皮肤距离静脉的深度，都达到一个和谐完美的状态。
（3）穿刺针斜面：有研究发现，穿刺针斜面入路似乎有助于避免患者的后腔管壁血肿的发生。
锁骨下静脉
（1）垫肩、头低：因为锁骨下静脉管壁与颈固有筋膜、第 1 肋骨膜、前斜角肌及锁骨下筋膜鞘等结构相附着，其位置恒定，不易发生移位和塌陷，非常利于穿刺，所以特别适合病情危重紧急抢救时。如前面所说，摆放体位很重要。肩下垫枕，头低位，大概10°左右，同时头偏向一侧。
（2）进针角度和方向：刚进针时，穿刺针与皮肤的进针角度要大，在越过锁骨之后，才把针放平，此时针体和胸壁皮肤的角度在10°左右，以免穿刺胸膜，锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距 5 mm。随后朝着胸骨上窝的方向边回抽边进针。
（3）穿刺针斜面：针尖的斜面朝向心脏方向，以免送导丝时进入颈内静脉。
股静脉
（1）找准解剖位置：不要一上去就去找腹股沟那条腿纹，要自己去找到髂前上棘和耻骨联合的中点，当你找过以后，你会发现，大腿和腹部连接处的那个腿纹的中点和髂前上棘和耻骨联合的中点并不重合，很多人在一开始就错了。两点连线的中点一般都能摸到动脉搏动，在中点下方2-3cm的地方穿刺，不可太过靠上，以免进入腹腔的动脉而不好压迫。找准位置，基本上事半功倍。
（2）进针方向和角度：进针时针尖朝向肚脐的方向，针体和皮肤成30°-45°，肥胖患者角度可以更大一点，穿刺过程中注意观察针的刻度，进针的深度要做到心中有数。见到回血后，可边压平针尾边进针，这样置管会更顺畅。
掌握一门技术，其实涉及到方方面面的知识，但是，最基本的，依然是解剖和基本的操作步骤要了然于胸。在此基础上，要熟悉自己所用的“武器”，一定要去看看自己医院深穿包的说明书，不懂的药多问，多查找资料，必要时，可以看看相关文献，了解一下别人在做什么，有什么新进展。
新青年以往还出过很多关于深静脉穿刺的文章，欢迎大家观看，祝大家进步。
参考文献：
1.Lim, T, Ryu, HG, Jung, CW, et al. Effect of the bevel direction of puncture needle on success rate and complications during internal jugular vein catheterization. CRIT CARE MED. 2012; 40 (2): 491-4. doi: 10.1097/CCM.0b013e318232da48
2.Vosylius, S, Sabestinaite, A, Stasiunaitis, R. Optimal head rotation angle for safe right internal jugular vein catheterization using out-of-plane approach: an ultrasonography study. MED ULTRASON. 2019; 21 (4): 435-440. doi: 10.11152/mu-2019
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4.Sun, Meng Sheng , C. Y. Chen , and Y. J. Hsieh . "Valves in internal jugular vein: A reason of difficult central venous catheterization." Journal of Clinical Anesthesia 44(2018):60-61.
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作者: 1073673815 时间: 2024-1-25 10:05
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