定义：妊娠期特有的疾病，多发生在妊娠20周以后，全身动脉痉挛，表现为高血压、蛋白尿、水肿和低蛋白血症，分娩后症状消失，严重时可出现抽搐、昏迷甚至母婴死亡。可分为五类：妊娠期高血压，子痫前期，子痫，慢性高血压并发子痫前期，妊娠合并慢性高血压。
高危因素：
4种疾病：高血压，慢性肾病，糖尿病，抗磷脂抗体综合征。
5个数据：孕妇年龄≥40岁，妊娠间隔≥10年，孕早期收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg，初次产检BMI≥35kg/m[sup]2[/sup]。
子痫病史：家族史或子痫前期病史。
其他：首次怀孕，多胎，羊水过多，营养不良等。
临床表现
- 妊娠期高血压：妊娠期首次出现高血压≥140/90mmHg，产后12周内血压未恢复可诊断为慢性高血压。
- 子痫前期：血压升高和尿蛋白出现是基本条件，若出现肝、肾、血液系统指标异常，或有头晕眼花、上腹部疼痛，诊断则更加明确。
- 重度子痫前期者还包括以下标准（至少一条符合）：收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg；血小板＜100x109/L；肝功能损害（血清转氨酶水平为正常的2倍以上）严重持续性右上腹或上腹疼痛；肾功能损害（血肌酐＞1.1mg/dl或血肌酐为正常值的2倍以上）；肺水肿；新发生的中枢神经系统异常或视觉障碍。
- 子痫：在子痫前期的基础上有抽搐发作。
- 慢性高血压并发子痫前期：妊娠20周以前无尿蛋白的高血压孕妇，20周后出现尿蛋白≥0.3g/d或尿蛋白突然增加或血压进一步升高或血小板低于正常值。
- 妊娠合并慢性高血压：妊娠前或妊娠20周前血压≥140/90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压持续至产后12周。
辅助检查：
眼底检查可了解视网膜小动脉痉挛情况，反映严重程度
治疗处理要点
子痫前期的主要治疗原则：降压、解痉、镇静、利尿，并适时终止妊娠。
- 降压指征：血压≥160/100mmHg时必须降压，可使用的药物有：拉贝洛尔、艾司洛尔、肼屈嗪、硝苯地平、尼莫地平、硝酸甘油等。禁止使用ACEI，ARB类药物。
- 防止子痫首选硫酸镁，静脉应用硫酸镁，常给予4g负荷量，1~3g/L维持。硫酸镁的治疗浓度0.42~0.75mmol/L。注意观察孕妇腱反射以避免硫酸镁中毒。
- 一旦出现镁中毒，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。
子痫前期患者的麻醉评估应集中在：气道检查、母亲血流动力学检查、凝血功能和液体平衡
A.气道检查
孕妇全身性水肿会累及气道，可能会发生困难插管。
B.血流动力学监测
采用持续动脉血压监测可监测血压变化、血气分析和评估容量状态。必要时连续中心静脉压力监测可指导液体管理。
C.凝血状态
重度子痫前期孕妇，尤其是存在DIC风险时（如胎盘早剥、HELLP综合征）可能会有血小板减少，因此血小板计数检查和凝血功能检查必须实施。若血小板计数<50x109/L,禁用椎管内麻醉。
D.液体平衡
重度子痫前期患者发生肺水肿的风险增加，密切注意补液速度。
对孕妇采用全身麻醉剖宫产的指征有：孕妇严重出血、持续胎心减速、严重血小板减少、其他凝血疾病以及HELLP综合征。一旦采取全身麻醉，需要妥善处理三个问题：
- 保证气道安全；
- 直接喉镜检查和气管插管造成的高血压反应；
- 硫酸镁对神经肌肉传递和子宫张力的影响；
重度子痫前期患者实施全身麻醉时的要点：
- 硫酸镁：因可抑制神经肌肉接头处乙酰胆碱的释放，延长并增强非去极化肌松药的时间和效能，所以可减少非去极化肌松药的剂量。
- 麻醉诱导前：a.严重高血压患者桡动脉置管进行连续动脉压监测。b.准备好较小号的气管导管、喉罩与困难气道处理装置。c.诱导前可静脉使用H2受体拮抗剂和甲氧氯普胺。d.充分给氧去氮。
- 降压药物：可在诱导前使用拉贝洛尔或艾司洛尔，并持续监测胎心率。若拉贝洛尔降压效果不佳，可考虑使用其他药物，如瑞芬太尼、硝普钠或硝酸甘油。
- 诱导与维持：使用丙泊酚或罗库溴铵进行快速顺序诱导。使用吸入麻醉药和丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉。胎儿娩出后也不能放松警惕。
- 液体平衡：注意控制补液速度。
- 术后：患者仍有肺水肿、脑卒中、惊厥的风险，应持续监护管理，预防拔管时高血压和紧急情况。
如何减少或避免全身麻醉药物对新生儿的抑制？
- 所有的吸入麻醉药和绝大多数静脉麻醉药可以自由通过胎盘；
- 吸入麻醉药的用量有限（<1MAC），且在诱导后10min娩出，胎儿很少发生抑制；
- 氯.胺.酮 1.5mg/kg iv 麻醉诱导；
- 丙泊酚 < 2.5mg/kg 麻醉诱导与维持；
- 肌肉松弛药：琥珀胆碱（397）、罗库溴铵（530）、顺式阿曲库铵（1243）；
- 瑞芬太尼 0.5~1.0ug/kg，麻醉诱导；
胎盘屏障：药物浓度梯度、分子量、脂溶性、蛋白结合率，分子量<500容易通过胎盘，>1000较难通过，脂溶性高易于通过胎盘，与蛋白结合的越多，透过胎盘的量越少。
本例患者的病理特点及麻醉选择
患者为重度子癫前期合并蛛网膜下腔出血，血小板减少，急性胎儿宫内窘迫，故选择全身麻醉下剖宫产术。考虑到胎儿胎龄小，妊高症致发育迟缓，故术前准备好新生儿抢救设备，氯.胺.酮禁用于颅高压和妊高症患者，故选择七氟醚吸入镇痛，同时调整呼吸参数，适量的过度通气，将CO2维持在30-35mmHg,尽量缩短胎儿娩出时间，关注出入量，维持循环和内环境稳定，完善的术后镇痛。
04、总结
对于妊高症患者：麻醉医师术前应全面和重点评估，了解妊高症程度，是否有发生子痫惊厥的可能，评估凝血功能和呼吸循环系统状态，选择最有利于患者的麻醉方式，术前预防惊厥的发生，准备好抢救药物与装备。
术中应加强血流动力学和液体管理，监测ECG，SpO2和动脉波形，合理使用降压药物，使用硫酸镁时注意观察腱反射以免镁中毒。注意蛛网膜下脑出血和肺水肿等情况。胎儿娩出后准确进行评分与护理，注意低体重儿，要密切关注患者呼吸循环功能。术后加强护理，避免高血压和惊厥。
编辑：刘雨晴
审核：申 磊
出处：徐医附院麻醉论坛
END
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