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标题: 科室病例讨论：盆腔肿块蒂扭转？盆腔炎性包块? [打印本页]

作者: songhailong 时间: 2010-3-23 07:12
标题: 科室病例讨论：盆腔肿块蒂扭转？盆腔炎性包块?
本帖最后由 songhailong 于 2010-3-23 07:19 编辑

患者女性，62岁，体重60Kg,
因“下腹痛3天，加剧伴头晕3小时” 于11.21 19:00收住妇科。
入院诊断:盆腔肿块  蒂扭转？盆腔炎性包块?
过去史: 3年前因“白细胞减少症”一直服用强的松片
患者入科后予抗炎补液治疗后血压突然降至60/40 mmHg，神志淡漠，四肢肢端湿冷发紫，两肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音，心率齐，心音低钝，体温39.8度，考虑为“感染性休克”于11.22  5:00转入ICU.

予8L/min面罩给氧下SpO2 在92－98％，
HR110－118次/分，
予多巴胺＋阿拉明维持血压在120－130/60－75 mmHg。
为改善病情予急诊行剖腹探查术。
血气：
PH 7.345
PaCO2
24.9 mmHg
PaO2  62.2 mmHg
HCO3－ 13.7mmol/L
BE －10.6
血常规：
白细胞 19×109/L
血小板60×109/L
血红蛋白116g/L
血球压积 0.346
出凝血：
PT 18.1s
APTT 61.5s
FIb 3.41 g/L
D－二聚体60.4ug/ml(0-0.5 ug/ml)
血生化：
SGPT 28U/L
ALB 20.8g/L
磷酸肌酸激酶 1067U/L
Cr218umol/L
Ca2+ 1.84m mol/L
Na+ 136.4 mmol/L
K+4.17 mmol/L
心电图（4.25）示窦性心律、左心室高电压。胸片未拍。
入室后（11月22日 10:30）
BP 103/60 mmHg    P 115次/min SpO2 87%  经5L/min面罩给氧SpO2升至93％
10：35 行右锁骨下静脉穿刺
10：40 行全身麻醉
诱导用药：
依托咪酯 1 5mg
芬太尼    0.2mg
爱可松    50mg
诱导过程顺利，插管顺利
插管后生命体征
BP　　　 110/60 mmHg
HR　　　110 次/min
PetCO2    36mmHg
SpO2 　　 95％
维持用药 :七氟醚　 1.5～2％
10：50  手术开始    左桡动脉穿刺
10：55  血压降至78/50 mmHg
               SpO2  92%
               HR    118次/min
血压下降的可能原因?怎么处理？

11:00 SpO2继续下降至77％，测CVP 17cmH2O,
            两肺听诊有细湿罗音
怎么处理？

   动脉血气（11:05）
Na       126 mmol/L
K          3.9mmol/L
Ca       2.5mmol/L
Hct       0.27
PH       7.3
PaCO2 30.56mmHg
PaO2    58 mmHg
BE       －11

11:30  SpO2渐升至 96%    BP 160/85mmHg
            予异丙酚 2ug/ml    TCI
            维持血压在120～130/60～80 mmHg
11:45  爱可松50mg
11:50 听诊两肺呼吸音较粗  左肺仍有湿罗音
               又予甲强龙80mg
12:00~12:30 生命体征稳定
                        维持血压在110～120/60～70 mmHg
                           SpO2 维持在95％
                           HR  105~110 次/min
动脉血气（12:30）
Na          126 mmol/L
K             3.7mmol/L
Ca          1.9mmol/L
PH          7.38
PaCO2    38.4mmHg
PaO2       72 mmHg
BE          －2
HCO3       22.4
12:45 手术结束
13:00 带管至ICU
               BP    140/80 mmHg
         HR 113 次/min
         SpO2  95％
术中共输晶体液1000ml,万汶1000ml,红细胞6u,血浆500ml,出血300ml，尿量1200ml。
术后诊断：子宫内膜下肌瘤伴感染、宫腔积脓、脓毒性休克
               ARDS
术后继续予呼吸机辅助支持通气,多巴胺+阿拉明维持血压,甲强龙针减少肺泡间质渗出,乌司他丁针抗炎及泰能等抗感染治疗
11.23 颜面部水肿,尿量偏少,CVP16-27cmH2O,予速尿
11.24 停血管活性药,血压稳定, CVP12-16cmH2O
            背部出现散在出血点,多次血常规示血小板
               27~44 × 109/L,出凝血异常,FDP正常,予输血小板
11.25 脱机  拔管
11.27 转入普通病房
讨论：
   1.麻醉诱导的注意事项?
   2.术中低氧血症的原因？
   3.麻醉处理过程有无缺陷?

作者: 倦了 时间: 2010-3-23 14:24
患者有一个长期服用糖皮质激素史，现又有休克征，我觉得术中出现的低血压是否与肾上腺皮质功能有关？麻醉诱导中为何没用DXM？

作者: hx_tudy 时间: 2010-3-23 15:05
为什么麻醉前后钠血色素相差很大补液又不是太多
术中并发中毒性急性呼吸窘迫综合症钠低肺水肿

作者: wqp 时间: 2010-3-23 15:44
考虑长期应用激素后引起的肾上腺皮质功能低下所致

作者: wang97126 时间: 2010-3-23 16:06
麻醉诱导时注意循环的维护，显然存在ARDS，SEPSEIS SHOCK，应用滴定法诱导，可先补充一定糖皮质激素。备好去甲肾上腺素备用。建立有创血压便瞬间观察早发现血压下降。插管时用利多卡因噴喉减少应激。
术中低氧血症除与ARDS有关外，显然是帝扭转解除及包块托起后，毒素入血增加及回心血量增加引发的心衰。在去甲肾上腺素持续泵住的基础上用PEEP防治低氧血症。

作者: hnayjjg 时间: 2010-3-23 21:57
虑长期应用激素后引起的肾上腺皮质功能低下所致

作者: ydhc 时间: 2010-3-23 23:20
1 这个病人出现休克建议用多巴胺+多巴酚丁胺+去甲肾上腺素
2 麻醉前用甲基强的松龙40-80MG，4-8小时后视病情追加。
3 减少全麻药用量，给予表麻，减轻插管应激反应。
4 补充胶体，输入新鲜全血、血浆、冷沉淀、血小板、代血浆等，控制晶体入量。

作者: hplld 时间: 2010-3-24 10:36
1 诱导注意循环系统平稳
2 肺水肿心衰都可能导致spo2下降

作者: 讨教 时间: 2010-3-24 12:10
血压下降有可能是麻醉药物的循环抑制作用

作者: hutaishan 时间: 2010-3-24 13:26
全麻诱导时应减少依托咪脂的用量，术前应用地米防止肾上腺皮质功能减退，插管后出现低氧血症可能麻醉刺激及手术刺激诱发心功能衰竭，肺水肿有关。应尽量维持血压稳定，用多巴胺及肾上腺素，及时补充血容量，输血等，

作者: www.ane 时间: 2010-3-24 20:40
这是一例典型的感染性休克导致的急性肺损伤。术前血气显示：低血氧，低碳酸血症这符合此类病人早期的肺病理生理特征，即缺氧导致过度通气。
麻醉诱导当然尽量减轻对循环的打击，但是即使是小剂量芬太尼，小剂量镇静药也不可避免导致血压下降，那么诱导时，加快输液速度，增大血管活性药物量，尽量避免减轻对循环的打击。
术中低血氧说明肺弥散功能障碍加重，肺部湿罗音，肺水肿出现，肺毛细血管缺氧导致血管内皮损伤，渗出增多，同时肺血管痉挛，形成肺动脉高压，CVP增高。此时血氧降低，但不宜加大潮气量，过大的潮气量会加重肺泡的损伤，适当的增加频率，合适的PEEP可以改善缺氧，同时大剂量糖皮质激素可以改善肺泡毛细血管功能，吸入NO可以适时的降低肺动脉压，因血压低，扩管药不适合用了，维持正常的血压前提下尽量减低多巴胺和间羟胺的量以减轻对肺动脉压的影响。
总之对于此类病人合理的通气模式维持血氧，大剂量激素改善肺泡毛细血管功能是必要的，同时大剂量高档抗生素的应用，治疗原发病即清除病灶是根本。
麻醉处理关键过程都隐藏了，所以不好评价。

作者: lhh1976 时间: 2010-3-24 22:42
血压下降原因还是因为容量不足，因为感染休克还没有纠正，还在用血管活性药物，加上麻醉药的诱导作用，全身容量血管扩张引起的血压下降，诱导要用小剂量的试探剂量甚至可以考虑清醒插管。

作者: j10 时间: 2010-3-25 20:54
本帖最后由 j10 于 2010-3-25 22:04 编辑

谈谈自己的一点看法：
1、患者有长期应用糖皮质激素史，在感染应激时更应当及时追加糖皮质激素，避免诱发肾上腺皮质功能不全，避免循环恶化。
2、及时手术去除病灶引流病灶是这类病人救治的根本，所以我们义不容辞。诱导用药依托咪酯用于此患者不合适，因其抑制肾上腺皮质功能。
3、对于脓毒性休克的救治应采取综合治疗措施，在容量治疗的基础上适当应用血管活性药物是必要的，一味应用缩血管药物虽然能暂时维持血压但也是牺牲了微循环，使组织器官灌注减少、缺氧酸中毒进一步加重，不利于休克的纠正，故应加用扩张微循环的药物，如654-2、酚妥拉明等，前提是有创监测、容量要够。
4、感染引起的急性肺损伤、ARDS时的呼吸机参数的调节很关键，避免大潮气量通气，可用小潮气量增加呼吸频率的办法（保护性肺通气策略）。及时纠正酸中毒，适当利尿，防治DIC、应激性溃疡，保护肺、肾、心、脑、胃肠等重要脏器的功能。这样的病人术后带管继续呼吸支持跟重要，术毕不宜马上拔管。
5、全身支持疗法很重要，术后床旁胸片，根据CVP调整补液利尿防范心衰等。

作者: yuejun1012 时间: 2010-3-25 21:21
:victory: :victory: :victory:

作者: 小雨点 时间: 2010-3-25 21:25
血压降低可能和诱导用的静脉要有关系，本来就有休克的指证了，再用药，降的更厉害，我感觉应该用七氟醚诱导。

作者: bluedan 时间: 2010-3-26 12:54
1.如果考虑感染性休克血压在诱导后下降时可以解释的。容量支持是一方面，适当的强心缩血管也很有必要。考虑到患者激素服用的历史，循环不容易控制，还是要适当的补充糖皮质激素。当然前面使用的抗生素是不是有过敏反应也需要注意。
2.患者中心静脉压偏高，但最重要的还是肺部细湿罗音提示心衰，肺水肿，氧弥散障碍。考虑到当时的血压，扩血管利尿减轻前后符合很难做到，所以还是强心为主，用peep改善氧合。
3.患者术前已有凝血功能的异常，术中就可以适当的纠正。低钠血症的原因还要进一步考虑是原发的还是医源性的。

作者: cyqplayboy 时间: 2010-3-27 18:00
依托咪酯应该禁用于严重的感染性休克的病人。依托咪酯可降低血浆皮质激素浓度，且可持续6-8小时，使肾上腺皮质对促肾上腺皮质激素（ACTH）失去正常反应。感染性休克本身免疫就处于衰落状态，即使你的手术麻醉非常成功但这样对患者的预后非常不好。应该用咪达唑仑或清醒喉头喷雾表面麻醉后插管。

作者: yqj123 时间: 2010-3-27 22:38
诱导用药量大引起低血压

作者: bentiyu2005 时间: 2010-3-28 22:26
本人认为诱导有点深，依托12MG，芬太尼0.15MG，维库溴铵5MG，血压和脉搏氧低可能是心源性休克引起的，处理：肾素0.3MG及扩容、升压药！

作者: book100 时间: 2010-3-29 20:36
诱导血压下降的可能原因
1:感染性休克
2.皮质功能减退
3.急性左心衰
4.七氟醚过量
处理
1.使用强心（西地兰），升压（多巴胺，多巴酚丁胺，如果无效可考虑用垂体后叶素），
补充激素（氢可或甲强）
2.停七氟醚，改以咪达唑仑＋瑞芬太尼维持
3.补充凝血因子

11:00 SpO2继续下降至77％，测CVP 17cmH2O,
两肺听诊有细湿罗音
处理
1.利尿（速尿）
2.使用PEEP

作者: wuyufei1988 时间: 2010-3-29 20:37
诱导的药量太大。处理抗休克加强心

作者: 其巴 时间: 2010-3-29 21:45
感染性休克、血容量不足、心功能衰竭、酸中毒导致血压持续偏低，需血管活性药物支持。
诱导使用依托咪酯会抑制肾上腺功能，并且对于此长期使用糖皮质激素的患者，更需大剂量的激素替代治疗。

作者: deeping 时间: 2010-3-31 13:28
1、麻醉前给予 DXM10mg IV
2、麻醉诱导剂量不合理：
依托咪酯一次性剂量可使肾上腺皮质对紧张刺激的反应明显减慢约4-6小时,持续使用可能出现暂时性肾上腺皮质功能低下。
芬太尼 2ug/kg足也
爱可松剂量偏大
3、麻醉维持：瑞芬太尼 0.1-0.6ug/kg.min  顺式阿曲库铵 1-2ug/kg.min
4、术中补足血容量晶胶比 2:1 胶体如低右万汶等
5、血压偏低给予血管活性药物应用：多巴胺1-20ug/kg.min  多巴酚丁胺1-20ug/kg.min 间羟胺0.5-5ug/kg.min
6、术中可以给予泰能静滴效果不错。

由于时间比较紧就这么多，第一次讨论还请大家多多指教！谢谢。
   2.术中低氧血症的原因？
   3.麻醉处理过程有无缺陷?

作者: lj2009 时间: 2010-3-31 18:08
患者血压下降因为血容量不足，麻醉诱导引起，麻醉药用量偏大，应用缩血管药，插管前用利多卡因喷喉可减少插管的刺激。肺部出现罗音，血氧下降，出现心衰、ARDS。

作者: lj2009 时间: 2010-3-31 18:22
血容量不足，长期应用激素、麻醉诱导剂量偏大致血压下降。应用缩血管药物、甲强龙、补充血容量。低氧血症是ARDS,合理应用PEEP。保护重要脏器功能，改善微循环，应用舒张血管药物654-2、酚妥拉明。病因治疗应用抗生素。

作者: sommet 时间: 2010-3-31 20:10
回复 1# songhailong

蒂流转坏死出血DIC并ARDS，可用PEEP

作者: dingbc8888 时间: 2010-4-2 22:14
患者诊断：
1、重度感染性休克
2、代谢性酸中毒
3、盆腔肿物待查？盆腔感染
4、呼碱合并代酸
5、DIC
6、ARDS
7、低钠血症
一、诱导期血压下降的主要原因：
1、感染性休克是主要原因，在休克没有得到纠正的情况下诱导后血压下降是最普遍的现象，尽管诱导的药物剂量并不大，又都应用了对循环影响轻微的药物，但结果还是出现了血压下降。
2、七氟烷的浓度似乎大了点，但不是主要原因
二、措施
1、此患者最好在诱导前进行动脉穿刺
2、感染性休克应该重视早期扩容，此患者虽然已经错过了早期扩容的最佳时期，但还应该在严密监测CVP的情况下扩容，同时增强心脏功能，多巴胺应该抽好，泵入，根据直接动脉压调整速度。
3、因此患者长期应用皮质激素，因此诱导时应该加用地塞米松
三、血小板60×109/L 出凝血：PT 18.1s APTT 61.5s FIb 3.41 g/L D－二聚体60.4ug/ml(0-0.5 ug/ml)说明此患者已经有严重的微循环障碍，应该考虑适量应用肝素，
11:00 SpO2继续下降至77％，测CVP 17cmH2O,两肺听诊有细湿罗音，强心和改善微循环已是必须，应用洋地黄、多巴酚丁胺等，在泵入多巴胺的同时，考虑应用酚妥拉明、硝酸甘油等改善微循环，降低后负荷。
四、ARDS应该是早期的表现，但呼吸机的应用应该是小潮气量+PEEP。
五、循环状态稳定后，及时利尿，但要及时补钾
六、此患者应该强调及早应用抗生素

作者: fyl0529 时间: 2010-4-2 22:39
诱导没有问题。术中血压下降还是容量不足，容量不足引起心衰，

作者: fyl0529 时间: 2010-4-2 22:43
感染性休克，麻醉不能太深，我以前有过感染性休克麻醉的教训，真的不好掌握

作者: fyl0529 时间: 2010-4-2 22:46
酸中毒应该先调整一下电解质平衡，酸中毒一定有脏器的损伤

作者: yzwg123 时间: 2010-4-4 21:51
1、手术开始后5分钟出现血压下降，一方面手术麻醉应急后肾上腺皮质激素释放不足，在此之前给一定量皮质激素（甲强龙80mg或地塞米松10mg或氢化可的松琥珀酸钠100mg），是否可预防，另外不用依托咪酯诱导；另一方面心衰肺水肿表现已明显，积极处理，强心利尿+PEEP。
2、低氧血症因肺水肿加重可能性较大，ARDS已可诊断。
3、麻醉诱导量偏大，依托咪酯不宜用于严重感染性休克病人。但表麻也不宜过度刺激。

作者: nanhai7811 时间: 2010-4-4 23:34
病人入室在充分的表麻的情况下，减少芬太尼的用量，适当用点笑气是不是更好点呢

作者: 醉豫 时间: 2010-5-8 09:02
休克患者的麻醉诱导用药应减量，用短效麻药，输液速度及晶胶比很重要。术中应用抗生素乌司它汀。

作者: t_sh_oooo 时间: 2010-7-25 20:55
肾上腺皮质功能减退不用依托咪酯，还有感染性休克应用山莨菪碱很好，用后患者应该感到发热，有利于改善休克。。。

作者: zerba125 时间: 2013-12-9 20:26
学习，术前有激素服用病史，术中应补充

作者: yanlin7953245 时间: 2013-12-28 09:34
我是新手，学习了
，谢谢了！增长见识了哦！

作者: lhw1964 时间: 2014-3-21 21:54
感染性休克的病人，麻醉处理相当复杂，合理使用血管活性药物。

作者: 171547398 时间: 2016-6-5 11:59
吸入对血压影响大

作者: javen0523 时间: 2017-3-1 22:22
血压下降的原因是什么？

作者: 墨倾池 时间: 2017-3-2 01:08
肺水肿，诱导时低血压可能是液体不足。补液同时用点升压药。

作者: paomo0806 时间: 2017-3-2 08:46

wang97126 发表于 2010-3-23 16:06

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麻醉诱导时注意循环的维护，显然存在ARDS，SEPSEIS SHOCK，应用滴定法诱导，可先补充一定糖皮质激素。备好 ...

！

作者: feixiangluo0116 时间: 2017-3-2 09:51
患者容量不足

作者: feixiangluo0116 时间: 2017-3-2 09:53
纠酸利尿，补钠

作者: 知青之爱 时间: 2017-3-2 10:20
抗感然，血管活性药物

作者: 伸向阳光 时间: 2017-3-2 10:25
术前氧饱和度低的原因是什么呢？没有胸片是否有肺部感染？

作者: 13989266282 时间: 2017-3-2 13:48
麻醉药物引起的或是激素

作者: 想着明媚 时间: 2018-6-24 12:42
长期应用激素后引起的肾上腺皮质功能低下

作者: 瑶医10 时间: 2018-7-9 03:26
感染性休克+ARDS，还有肾上腺皮质功能不全。早期应该及时补充糖皮质激素。

作者: 老房子 时间: 2018-10-18 15:56
吸入麻醉气体的作用，血容量不足

作者: ayc1234 时间: 2018-10-19 09:23
为啥不用去甲

作者: 那时还年轻 时间: 2018-10-19 10:11
容量不够，感染血液再分布。麻醉药的心肌抑制，扩张血管作用

作者: fuwenhong 时间: 2020-7-10 10:34
感染性休克引起血压下降

作者: qm66 时间: 2020-7-14 22:32
麻醉药物和感染血压扩张

作者: qm66 时间: 2020-7-14 22:34
过敏性休克还是感染休克心衰

作者: 快乐精灵 时间: 2021-1-23 10:14
盆腔肿块蒂扭转？盆腔炎性包块?

作者: Naci... 时间: 2021-2-12 11:34
建议先穿好动脉，测好压后再去麻醉诱导！！

作者: carina305 时间: 2021-2-23 18:14
感染性休克血压较正常会低，另外是不是同时存在一个失血性休克的可能

作者: DHY9851315 时间: 2021-2-25 15:39
很好的病例，学习了！感谢楼主

作者: DHY9851315 时间: 2021-2-25 15:40
很好的病例，学习了。感谢楼主

作者: xmy123 时间: 2024-3-25 20:48
是不是肾上腺皮质功能不全

作者: 宏小乖 时间: 2024-8-10 21:15
患者本身血容量不足，麻醉药物的影响，外周血管扩张进一步加重休克；
患者凝血功能异常，手术开始后出现急性失血；
过敏反应？
心衰？

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