孕妇生理变化
(一)心血管系统的变化
1.血容量变化：孕妇总循环血量逐日增多,血流速度加快，妊娠33 周时达最高峰,平均增加 50%左右。增加的血容量中,血浆成分占 50%~60%,血细胞仅 10%~20%，故血液呈稀释,血细胞比容减低,血黏度降低，红细胞沉降率加快,呈生理性贫血,同时水、钠潴留,表现为周围性水肿,直至分娩后始逐渐恢复。
2.心脏改变：从妊娠 8~10 周开始心率逐渐加快，34~36 周时达最高峰。妊娠后期因宫底位置升高致膈肌上抬,心脏可被向上向左推移。
3.心输出量↑；子宫血流↑
4.妊娠期间血流量持续增加的器官：子宫。
5.胎儿血液循环：存在右向左分流。动脉导管位于肺动脉与主动脉弓之间。
6.血流动力学改变: 因卵巢和胎盘激素的作用,妊娠10周内即见心排血量增加,在20~28 周达最高峰,比正常增加25%~30%。
a)妊娠期心排血量的增加主要由于每搏量加大,其次是心率加快。妊娠末期血压的变化常受体位的影响,有 5%~10%孕妇由于增大的子宫压迫下腔静脉,使回心血量减少,而发生仰卧位低压综合征。
b)防止仰卧位低压综合征的措施：垫高产妇右髋部，产妇采用左侧倾斜30°体位；预防性输液500ml。
c)下腔静脉受压促使脊椎静脉丛血流增加,硬膜外间隙和蛛网膜下隙因静脉丛扩张而容积缩小,因此向该部位注入较少量局麻药,即可得到较广泛的阻范围。
d)产妇行硬膜外穿刺易误入血管主要原因：硬膜外间隙血管怒张。
(二)呼吸系统的变化
1.妊娠期由于呼吸道毛细血管扩张,鼻、咽喉、支气管黏膜充血,可使鼻通气不畅。妊娠后期静息通气量可增至 11L/min,比非孕时增加 42%,且增加量与体重及体表面积无关。
2.耗氧量↑
3.残气量↓；功能余气量↓；最大通气量↓；补呼气量↓
4.胸廓容积↑；潮气量↑；分钟通气量↑
5.存在过度通气和呼碱。
6.肺泡弥散正常。
7.肺活量不论坐，卧或站立均可无变化。肺活量↓原因：膈肌升高；严重贫血；心肺疾患。
(三)血液系统变化
1.妊娠期血容量的增加以血浆容量增加为主,红细胞增加次之。
2.血液处于高凝状态（2、5、7,8,1,10↑；6，7↓）
(四)消化系统变化
1.随着妊娠进展,胃肠道受增大子宫的推挤,使盲肠、阑尾移向腹腔的外上方。胃液分泌及胃肠道蠕动,在孕期有不同程度的改变,与胎盘分泌大量孕酮引起全身平滑肌普通松弛有关,使胃肠道张力降低、蠕动减弱,胃排空时间及食物在肠内滞留时间延长,又因胃贲门括约肌松弛、胃的位置改变以及腹压增加,易导致胃内容反流至食管
(五)内分泌系统变化
1.垂体: 妊娠期间腺垂体增大,腺小叶内的催乳激素细胞增生肥大。
2.甲状腺: 甲状腺素分泌增加,孕妇的基础代谢率可增高 10.4%士5.9%。丙硫氧嘧啶是孕期控制甲亢的首选药物
3.甲状旁腺:呈生理性增生,激素分泌增加,钙离子浓度下降,临床上多见低钙血症。
4.BMR早期↓，中晚期↑15-20%。
(六)其他
1.妊娠子宫可以从初始的30-60g增至末期的1000g（增加20倍）。
2.孕期母体储存能量主要方式：脂肪储存。
3.胎盘物质交换中最为重要的方式：单纯扩散。
4.妊娠期骨髓造血↑，白细胞↑。
5.胎盘的生理功能：分泌孕激素；胎盘最重要的作用：充当胎儿的肺。
麻醉药对母体与胎儿的作用
1.麻醉性镇痛药：如吗啡、哌替啶、芬太尼等，都极易透过胎盘，且对胎儿产生一定的抑制。
1)哌替啶：于分娩前1h肌内注射50~100mg,娩出的新生儿与未用药者无明显差异。但如果在娩出前2小时肌内注射,新生儿呼吸抑制率明显增高;4小时内娩出者,呼吸性酸中毒的程度增加。对新生儿呼吸有间接抑制作用。
2)吗啡：该药透过早产儿血脑屏障的浓度大于哌替啶,故禁用于早产。又因对母体易引起恶心,呕吐、头晕等副作用.故目前在产科已基本弃用。
2.非巴比妥类镇静药
1)安定（地西泮）：容易通过胎盘。在胎盘中浓度可高于母体血液浓度。地西泮会引起婴儿松软综合征。
2)咪唑安定:高度亲脂性,微溶于水。在体内释放出亲脂性碱基,可迅速透过胎盘,但透过量小于安定,对胎儿的影响尚不清楚。
3)氯丙嗪:主要用于先兆子痫和子痫患者,以达到解痉、镇静、镇吐及降压作用。
4)产科手术的麻醉
3.巴比妥类药：都可迅速透过胎盘。药物在胎盘移行中受pKa的影响比脂溶性因素更大。
4.全身麻醉药
1)氯.胺.酮：用于产科,具有催产、消除阵痛,增强子宫肌张力和收缩力的作用。
2)异丙酚:为水溶性乳剂,是新的静脉催眠药,催眠效能较硫喷妥钠强1.8倍。
3)氧化亚氮:可迅速透过胎盘,母胎间的血浓度差约为55%~91%,且随吸入时间延长而成比例增加。
4)安氟醚、异氟醚和七氟醚:其镇痛作用弱,低浓度吸人时对子官收缩的抑制较轻,可引起与剂量相关的子宫收缩抑制。异氟烷全麻下行剖宫产术，会抑制子宫收缩，应慎用。
5)硫喷妥钠：最易透过胎盘
5.肌肉松弛药：近年来,新的非去极化肌松药逐年增加,其中以罗库溴铵、顺式阿曲库铵和维库溴铵可作为常选药物。产科使用的理想肌肉松弛药应起效快、持续时间短、脂溶性低，很少通过胎盘屏障、新生儿排除该药迅速等。产科麻醉时，应用肌松剂松弛:会阴与腹壁(肌松药是骨骼肌松弛药，对平滑肌没影响)。Mg2+增高可增强非去极化肌松药作用。
6.妊娠4-6个月，一般是手术治疗最佳时机。
7.奥湿克成分中有米索前列醇可引起子宫平滑肌收缩，极易致流产。
产科手术的麻醉
(一)椎管内麻醉
1.剖宫产术，最合适麻醉平面上界：T4。
2.用药量可比非孕妇减少1/3。
3.椎管内麻醉对孕产妇的生理影响：妊娠期胎盘分泌大量黄体酮，引起全身平滑肌普遍松弛,使胃肠道张力降低,胃排空延长；由于交感N被阻断，迷走N传入冲动相对增加,胃肠蠕动增加；脊麻引起的血压下降导致脑供血骤减，兴奋呕吐中枢。
4.不宜使用0.75%布比卡因原因:对心肌抑制作用；
5.硬膜外阻滞后副交感神经加强，宫缩加强。
6.腰硬联合麻醉CESA术后头痛发生率较低。
7.分娩镇痛首选：腰部硬膜外阻滞镇痛。
8.局麻药中甲哌卡因（卡波卡因）最不适合用于产科。2-氯普鲁卡因（酯类）不通过胎盘。
9.分娩痛涉及到脊髓节段：第一产程T10-L1；第二产程S2-S4。
(二)全身麻醉
1.最严重并发症：反流误吸。
2.产妇选用双上肢大静脉输液。
新生儿窒息与急救
1.Apgar评分法
1min、5min评估：
7-10分 正常；
4-6分 轻度窒息（不需要插管）；
0-3分 重度窒息。
2.如果 Apgar评分在7分以下,HR>1obpm,呼吸尚可，复苏起始步骤保暖。清理呼吸道、人工呼吸，改善血液循环,预防感染。
3.正常胎儿心率120-160bpm，小儿以腹式呼吸为主，棕色脂肪分解产热。
4.新生儿复苏2015新标准:HR低于60pbm时,胸外按压90bpm，人工呼吸30-40bpm，胸外按压:人工呼吸为3：1，如心脏疾患致心脏骤停,应15:2。
5.抢救刚出生新生儿,在气管内导管给O2，所用氧压不超过40cmH2O。
前置胎盘与胎盘早期剥离
(一)前置胎盘
1.妊娠28周以后,胎盘位置低于胎先露部,附着在子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口称为前置胎盘(placenta previa)。为妊娠晚期阴道流血最常见的原因,也是妊娠期严重并发症之一。国外发病率为0.3%~0.5%,国内报道为0.24%~1.57%。
2.典型症状是妊娠晚期或临产时,发生无诱因、无痛性反复阴道流血。患者一般情况与出血量有关,大量出血呈现面色苍白、脉搏增快微弱、血压下降等休克表现。
3.子宫软,轮廓清楚,无压痛,子宫大小与孕周相符。胎位清楚,胎先露高浮或伴有胎位异常。
4.期待疗法：目的是在保障母儿安全的前提下,尽量延长妊娠时间,提高胎儿存活性。适用于妊娠<36周、胎儿存活、一般情况良好、阴道流血量少、无需紧急分娩的孕妇。
(二)胎盘早剥
1.胎盘早剥指妊娠20周后正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离,发病率约为1%。属于妊娠晚期严重并发症,疾病发展迅猛,若处理不及时可危及母儿生命。
2.典型临床表现是阴道流血、腹痛,可伴有子宫张力增高和子宫压痛,尤以胎盘剥离处最明显。阴道流血特征为陈旧不凝血,但出血量往往与疼痛程度、胎盘剥离程度不一定符合,尤其是后壁胎盘的隐性剥离。早期表现通常以胎心率异常为首发变化,宫缩间歇期子宫呈高张状态,胎位触诊不清。严重时子宫呈板状,压痛明显,胎心率改变或消失,甚至出现恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉搏细弱、血压下降等休克征象。
妊娠高血压综合征
1.妊娠期高血压疾病(HDP)是妊娠与血压升高并存的一组疾病,发生率5%~12%。该组疾病包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫,以及慢性高血压并发子痫前期和妊娠合并慢性高血压,严重影响母婴健康,是孕产妇和围产儿病死率升高的主要原因。
2.分类
3.最基本病理生理变化：全身小动脉痉挛。
4.先兆子痫会伴随低血容量，高血压，低钠血症，低钾血症，血液浓缩。
5.妊高症高危因素：孕妇年龄≥40岁、子痫前期病史、抗磷脂抗体阳性、高血压、慢性肾炎、糖尿病或遗传性血栓形成倾向、初次产检时BMI>35kg/m2、子痫前期家族史(母亲或姐妹)、本次妊娠为多胎妊娠、首次怀孕、妊娠间隔时间>10年以及早孕期收缩压>130mmHg或舒张压≥80mmHg等均与子痫前期密切相关。
6.妊高症并发症：肾功能不全，胎儿宫内发育迟缓，DIC，胎盘功能减退等。
7.妊娠高血压静脉降压治疗首选：肼苯哒嗪静脉点滴。
8.妊娠高血压使用MgSO4应定时检查：膝反射的强弱与消失。
羊水栓塞
1.羊水栓塞是由于羊水进入母体血液循环,而引起的肺动脉高压、低氧血症、循环衰竭、弥散性血管内凝血( DIC)以及多器官功能衰竭等一系列病理生理变化的过程。以起病急骤、病情凶险、难以预测、病死率高为临床特点,是极其严重的分娩并发症。发病率(1.9~7.7)/10万,死亡率19%~86%。
2.诱发因素：高龄初产、经产妇、宫颈裂伤、子宫破裂、羊水过多、多胎妊娠、子宫收缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、子宫破裂,剖宫产和刮宫术等可能是羊水栓塞的诱发因素。
3.病理生理改变：过敏样反应（过敏样休克）；肺动脉高压；DIC；急性肾衰。
4.复苏处理：
1)立即施行气管内插管正压呼吸,纯氧通气,纠正、改善缺氧；
2)缓解肺血管痉挛。
3)治疗过敏性休克:补液、肾上腺素、激素；
4)针对具体情况进行针对性处理。
出处：麻醉小新的学习记录