03、病史简介及麻醉过程
病例摘要
主诉患者，女性，78岁，因“胸闷、憋喘10余天”入院。
现病史
患者10余天前出现胸闷、憋喘，静息时即出现，轻微活动及平卧位时加重，伴双下肢凹陷性水肿，无胸痛、心悸、头晕。心脏彩超：EF74%，二尖瓣狭窄伴关闭不全（中度）、主动脉瓣狭窄（重度）、主动脉瓣关闭不全（中度）、左房增大、左室心肌厚度高界、室间隔基底段明显增厚、三尖瓣中度反流、肺动脉高压。病程中患者有胸闷憋喘，饮食睡眠不佳；无胸痛、心悸、无腹痛、腹泻，无晕厥、四肢抽搐，无夜间端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难。
既往史
高血压，平素口服频沙坦1# qd。冠心病史，植入心脏支架3枚。既往脑梗病史。
辅助检查
- N端脑钠肽前体5596.15 pg/ml，余未见明显禁忌。
- 冠脉CTA示：PCI术后改变，冠状动脉粥样硬化；左主干狭窄10%，主动脉瓣及二尖瓣增厚钙化。
术前访视
- 患者术前血压：105/55 mmHg，心率93次/min，双下肢轻度水肿，双肺听诊无干湿啰音。
- ASA分级：Ⅳ级，NYHA心功能分级Ⅱ-Ⅲ级。
- 其余系统评估未见明显异常。
麻醉过程
- 患者入室后予以心电监护、桡动脉穿刺测压，中心静脉穿刺。
- 麻醉方式：全身麻醉+气管插管。
- 麻醉诱导：舒芬太尼10µg、咪达唑仑1mg、罗库溴铵50mg、依托咪酯15mg、瑞芬太尼15ug。
- 麻醉维持：瑞芬太尼+丙泊酚+七氟醚，去氧肾上腺素泵注维持血压，主瓣植入后予以快速输液1500 ml。
- 术后拔除气管导管送ICU
04、麻醉管理流程和要点
术前访视
一般情况及病史采集，应涵盖患者的营养状况和活动当量，全面了解患者的现病史、既往史、合并症及治疗用药情况。重点行心肺检查，关注有无颈静脉怒张、呼吸急促、肝大、腹水、周围性水肿等慢性心力衰竭表现。麻醉管理
- 杂交手术间、体外循环机备用；
- 常规监测，危重患者可行肺动脉楔压监测、超声心动图；
- 脑电双频指数脑氧饱和度监测；
- 正性肌力药、血管扩张药、血管收缩药、抗心律失常药、其他；
- 诱导药物：优选依托咪酯、芬太尼类、罗库溴铵或顺式阿曲库铵。可小剂量持续泵注去甲肾上腺素，尽可能维持血压与心率在基础水平；
- 诱导总原则：缓慢诱导，维持血流动力学稳定；
麻醉维持
通常选择静、吸复合麻醉，可选药物包括丙泊酚、七氟醚、地氟醚、瑞芬太尼、舒芬太尼、芬太尼、右美托咪定等。
术中管理-循环
心脏对AS的代偿反应：左室壁厚：舒张功能减低，耗氧增加；左室腔相对小：向心性肥厚。循环要点：
- 舒张差：依赖房室顺序收缩，维持窦性节律；
- 氧耗多：避免低血压和心率快；
- 左室小：不能耐受前负荷突然增加；
- 维持较高的后负荷和冠状动脉灌注压；
特殊操作时的麻醉管理
1.临时起搏器置入：左侧股静脉置入临时起搏线至右心室心尖部。2.建立血管入路及导丝置入：经股动脉路径—刺激轻，注意循环支持，避免低血压。经心尖路径—刺激强，切皮前加深麻醉。
导丝对血管的刺激—迷走反射，应严密监测循环状态。导丝在跨过主动脉瓣时容易诱发心律失常—利多卡因。
RVP和球囊扩张
- 球囊扩张及释放瓣膜(球扩瓣膜)时需快速心室起搏(Rapid Ventricular Pacing , RVP)；
- RVP前维持内环境稳定，维持收缩压约120mmHg(平均动脉压≥75mmHg)；
- RVP一般180bpm，10～20s，不宜过久；
- 球扩后若患者循环崩溃，应立即心肺复苏。室性心律失常立即电复律，必要时可应用肾上腺素；
- 可能不需要预扩张，也有可能需要数次预扩张-循环稳定后再进行；
- RVP可诱发室颤：予以电除颤、抗心律失常药物；
- 球囊扩张能改善瓣口狭窄，但可能导致急性AR ，诱发急性左心衰，必要时予强心药，提心率。如循环不能维持，应尽快植入人工瓣膜；
- 其他：球囊扩张可造成钙化斑块脱落，引起急性脑梗塞；瓣环撕裂、心室穿孔-注意有无心包积液；
瓣膜置入
- 瓣膜释放过程需RVP和暂停呼吸，严格避免体动，RVP使平均动脉压降至50mmHg左右时释放瓣膜；
- 瓣膜输送装置跨瓣后，会部分阻塞主动脉瓣口血流，可能引起显著低血压；谨慎使用药物，防止瓣膜释放完毕狭窄解除后出现严重高血压；
瓣膜释放后
- 经食道超声（TEE）/经胸超声（TTE）检查及造影复查瓣膜和冠状动脉情况；
- 跨瓣压差减小，血压多有不同程度升高，需逐渐减少升压药的使用；
- 对于术前有左心室功能减退者，术后仍需注意支持左心功能；
- 循环不能恢复至预计状态者，在TEE/TTE监测指导下补充血容量、给予药物治疗、纠正内环境紊乱，继续心肺复苏，必要时机械循环支持；
- 如果存在严重瓣周漏且再次球囊扩张或瓣中瓣技术不能纠正，需立即建立体外循环行开胸手术；
- 密切关注心电图变化，排除冠脉阻塞；
- 鱼精蛋白中和肝素时宜缓慢输注；
术中其他管理
- 输血输液：高龄和（或）心功能较差的患者，术中应保持较高的血红蛋白水平（＞100g／L）。
- 肾保护：因术中低血压及大量使用造影剂，术后急性肾损伤风险较高，慎用人工胶体，适当应用利尿剂。
- 脑保护：在钙化的主动脉瓣上进行球囊扩张、瓣膜释放等操作可能会引起钙化斑块脱落，导致卒中。术中应监测瞳孔变化及脑氧饱和度监测。
术中并发症及处理
- 阻塞冠脉开口：灾难性，紧急PCI或转外科手术；冠脉保护技术；
- 传导阻滞：临时起搏器；
- 心包填塞：瓣环撕裂或心脏穿孔；超声诊断，保守或转外科；
- 瓣膜移位：转外科手术或再次释放新瓣膜；
- 主动脉夹层：根据损伤部位决定处理方案；
- 出血：穿刺点、腹膜后等位置；
- 脑卒中：早期唤醒，评估脑功能，脑保护装置；
- 急性肾损伤：避免胶体液，监测尿量，适当利尿；
- 心内膜炎：严格无菌操作；
极简式TAVR
- 在导管室进行，而不是杂交手术室；
- 麻醉方式：局麻镇静或MAC，避免全麻；
- 避免有创动脉测压和肺动脉导管；
- 不导尿，左上肢粗静脉留置针取代中心静脉置管；股静脉植入临时起搏电极/左心室导丝起搏；
- 辅入路：右桡动脉（取代左股动脉）；主入路：超声引导穿刺，All-in-One技术；
- 经胸超声评估取代TEE ；
- 术后尽早下地活动，缩短住院时间；
术毕转运与交接
- 推荐早期拔除气管导管；
- 转运前应确定患者生命体征平稳；
- 麻醉科医师应向ICU医师详细交班，内容包括手术经过、术中输血补液量、特殊心血管用药等；
- 术后随访应重点关注麻醉相关并发症，并详细记录；
编辑：王璐瑶
审核：申 磊
END
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