病例摘要
患者女性，29岁，156cm，73kg，因“停经35+4周，腹痛3小时余”入院。
停经40d余在本院行B超示：宫内早孕。孕40d余出现轻微早孕反应，孕3月余自行消失。孕5月余自觉胎动，孕6月余在当地医院测空腹血糖：5.7mmol/L，无口干、多饮、多食现象，之后连测3次空腹血糖波动于5~6mmol/L，自行饮食控制血糖，未再监测。后正常孕检，未见异常。
既往史：既往在本院行剖宫产术，术中生命体征平稳，术后无特殊不适。
入院查体：体温36.8℃, HR 82次／分，RR 19次／分，BP 134/86 mmHg。心肺听诊未见明显异常；下腹部见横行手术疤痕，长约10cm; 腹隆起，可扪及规律宫缩。
入院后常规检查：WBC 11.73×109/L、中性粒细胞8.27× 109/L、RBC 3.48×109/L，纤维蛋白原5.89g/L。诊断：(1) 妊娠合并子宫瘢痕；(2) 妊娠期糖尿病；(3) 孕4产1孕35+4周。
拟在腰麻下行 “ 二次剖宫产术”。
病情发展
入室开放外周静脉通路，左侧卧位行L2-3棘突间隙穿刺，腰穿针见脑脊液回流后注入1%罗哌卡因2ml与10%葡萄糖1ml混合液2.5ml，阻滞平面控制在T8平面以下，术中生命体征平稳，手术顺利。术毕行超声引导下腹横肌平面阻滞术后镇痛，患者仰卧位，常规消毒铺巾，将超声探头置于髂嵴上方，纵向放置探头于腋前线处，向头端移动探头，将探头平移至肋缘下，由浅至深依次识别皮下脂肪、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹膜，针尖到达腹横肌和腹内斜肌之间，回抽无血无气后，注入0.5%罗哌卡因20ml。对侧TAP阻滞操作方法相同。术后1周空腹血糖波动于6.1~11.2mmol/L, 随机血糖最高17.2mmol/L, 使用胰岛素降血糖处理。
术后第1天，患者诉两侧腰部胀痛，查体见左侧腰部、腋中线水平见一大小14cm×3.5cm瘀斑，触痛明显，自感腹胀，余无其他不适，血糖波动于10.8 ~14.1mmol/L, 根据血糖情况适时使用胰岛素降血糖等处理。
术后第2天，患者腰部仍胀痛，WBC 13.27×109/L, 中性粒细胞12.00×109/L，患者炎症指标升高考虑产褥期所致，不排除感染可能，血糖波动于12.0~13.2mmol/L，内分泌科会诊考虑妊娠期糖尿病。
术后第3天，WBC 14.48×109/L, 中性粒细胞12.84×109/L, 糖化血红蛋白6.8% , 提示近8~12周血糖升高，结合检查结果考虑予头孢他啶、奥硝唑抗炎治疗；腰部予理疗促恢复；予门冬胰岛素降三餐前血糖，地特胰岛素降空腹血糖。
术后第9天，患者出现发热，体温38.0℃，WBC 22.05 ×109/L，CRP 195.75mg/L, 白蛋白 26.10 g/L，直肠指检未见盆腔脓肿形成。
术后第10天，瘀斑较前增大，14cm×12cm , 触痛明显，颜色变浅，右侧腰部、双肾区叩击痛明显，胸腔B超提示：双侧胸腔积液消失。行盆腹腔B超提示：左右侧腰大肌前方片状混合回声区，较厚处约69mm , 考虑阻滞麻醉后血肿形成所致（图1)。
图1 剖宫产术后第10天超声图
于术后第11天行双侧血肿穿刺引流术，右侧抽出黄白色脓液500ml，左侧抽出黄白色脓液200ml，未见血性液体，留置引流管，脓肿穿刺液细菌培养结果：无菌生长。术后诊断：双侧腹膜外脓肿。引流术后予哌拉西林抗炎及纠正低蛋白血症等治疗。
穿刺引流术后第7天，左侧腰部瘀斑颜色极淡，右侧腰部及肾区无叩击痛，血象正常，CRP较前明显降低，复查腹部B超：左、右侧腰大肌前方混合回声区，左侧较厚处约36cm，右侧较厚处约49mm，考虑积液（图2)。
图2 穿刺引流术后第7天超声图
穿刺引流术后第21天引流液极少，予拔除引流管。引流术后第23天下腹部CT：（1）腹腔渗出，腹腔积液，部分包裹状改变。（2）双肾前筋膜增厚。
穿刺引流术后第48天复查腹部B超：双侧腰大肌前方低回声区：考虑积液治疗后声像（图3) ,患者自觉症状消失自行出院。
图3 穿刺引流术后第48天超声图
病例讨论
『腹横肌平面』（transversus abdominis plane，TAP）阻滞是将局麻药注射至腹横肌与腹内斜肌之间的组织间隙内，阻滞行走于T6~L1的肋间神经，以达到良好的腹壁区镇痛和麻醉的效果[1]。本案例所报道的患者是TAP阻滞后腹膜外血肿继发脓肿的少见并发症，腹膜外脓肿的案例未检索到报道。本例患者于二次剖宫产术后在超声引导下行双侧TAP阻滞，行TAP阻滞时常规消毒铺巾、定位，由于患者体型偏肥胖，所以超声下组织结构及穿刺针显影欠佳，注药前确保回抽无血无气，超声图像可见药液扩散。第2天出现阻 滞进针部位触痛瘀斑，此时考虑局部血肿形成，患者行腹部B超后确诊。患者在术后第9天出现感染征象可能考虑是穿刺部位血肿继发感染。于术后第11天行双侧血肿穿刺引流，引流出黄色脓液，术后诊断：双侧腹膜外脓肿。
本案例中TAP阻滞导致腹膜外血肿继发脓肿的原因是多方面的
(1)患者体型偏肥胖，超声图像下穿刺针显影欠佳，使得误穿血管和反复穿刺引起局部组织损伤出血的风险增高。
(2)患者合并有妊娠期糖尿病，该类患者体内存在着慢性系统性炎症反应，合并促进炎症反应与抑制炎症反应系统平衡失调，导致血肿继发形成脓肿风险增高。
(3)局部血肿的形成也有可能增加发生感染的概率。
(4)脓肿、气体和坏死可通过各区域之间的解剖连接延腹膜后扩散[2] 。任何一个间隙的病变，可因为脓液破坏筋膜的屏障作用而直接侵犯其他间隙，局部血肿继发脓肿的位置位于腰大肌前方，由于患者术后卧床时间较长，考虑血肿继发脓肿受重力影响逐渐沿着腹横筋膜向后蔓延至腰大肌前方。
(5)注意与剖宫产术引起的术后感染所致腹膜后脓肿相鉴别。
TAP阻滞并发症的预防
(1)感染。严格无菌操作；如若留置导管则留置时间不宜超过48h, 并及时做好导管的护理，密切观察穿刺留置导管部位的皮肤情况；及时预防性使用抗生素。
(2)局部血肿。实施操作前了解患者有无凝血功能障碍或接受抗凝治疗史；清楚了解解剖结构，避免损伤神经周围的血管；在超声可视化引导下行神经阻滞；操作完成后压迫3~5min , 较粗动脉建议压迫时间超过5min[3]。
(3)针尖相关不良事件：避免使用斜面较长的阻滞针进行操作；在使用超声时尽量使针尖显影清楚，在穿刺过程中保证针尖全程可见；避免穿刺过深；熟练掌握阻滞技术及了解解剖结构，避免反复穿刺或针尖在组织内大幅度移动。
(4)对于存在穿刺部位皮肤不完整、感染、凝血功能障碍、血糖控制欠佳、或者免疫系统功能低下的患者谨慎选择TAP阻滞。
综上所述，腹膜外脓肿是TAP阻滞的少见并发症，重在预防。在临床操作中，临床医师应该注意穿刺部位的无菌操作；对解剖结构及神经阻滞技术的熟练掌握；避免与针头相关的不良事件发生；做好术前访视及术前准备，将患者的各项指标控制在安全水平，避免影响预后；积极术后随访，及时发现麻醉相关并发症，记录并积极处理。
参考文献：
[1]郝泉水，孙思华，李先超，等．超声引导腰方肌阻滞与腹横肌平面阻滞用于下腹部手术镇痛效果的比较：Meta 分析．中华麻醉学杂志，2019 , 39(11) : 1326⁃ 1329.
[2] 中华医学会麻醉学分会区域麻醉学组．外周神经阻滞并发症防治专家共识．临床麻醉学杂志，2020 , 36(9) : 914⁃917.
[3] Bordeianou L , Hodin R. Controversies in the surgical management of sigmoid diverticulitis. J Gastrointest Surg, 2007 , 11(4) :542⁃548.
出处：梧桐医学、vision麻醉眼界
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