病例分享丨一例麻醉诱导后室速病人的病例思考 - 新青年麻醉论坛

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2024-3-17 23:51 上传

分类

非持续性室性心动过速（NSVT）；
持续性单形性室性心动过速（SMVT）；
多形性室性心动过速；
心室颤动/无脉性室性心动过速；
室性心动过速/心室颤动风暴；

室速诊断

3个或以上的室性期前收缩连续出现；
QRS波形态畸形，时限＞0.12s，ST-T波方向与QRS波主波方向相反；
心室率通常为100～250次/min；
心房独立活动与QRS波无固定关系，形成房室分离；
部分患者可见心室夺获与室性融合波；

室速病因

心血管疾病

肥厚型心肌病（HCM）是最容易发生持续性室性心动过速和心源性猝死（SCD）的器质性心脏病之一，NSVT的发生率为20%～30%。扩张型心肌病（DCM）无症状性NSVT发生率为 40%～70%，
心脏瓣膜病患者中，主动脉瓣狭窄和严重二尖瓣反流患者，NSVT的发生率为25%
在心力衰竭患者中30%～80%有NSVT。
在心肌梗死后48h 至1个月，NSVT发生率为5%～10%

术前

药物或毒物
如洋地黄类、抗心律失常药物（尤其是 I 类和 Ⅲ 类抗心律失常药物，如奎尼丁）、拟交感胺药物、罂栗碱、三环类抗抑郁药物等，均可诱发室性心动过速。
电解质紊乱和酸碱平衡失调：低钾血症、高钾血症、低镁血症及酸中毒等。
其他：LQTS、Brugada 综合征等。

术中

手术应激、创伤、出血、缺氧、疼痛刺激等，导致体内交感神经兴奋和内分泌、代谢等系列变化，是术中心律失常的常见原因。
麻醉药物对心率、心律及心排血量的影响，除了药物本身的作用外，还与麻醉药用量和麻醉的深度、有无高碳酸血症。
浅麻醉下气管内插管可刺激咽喉及气管感受器而诱发交感神经活动增强，导致心律失常，以室性期前收缩为多见，偶可引起室性心动过速和心室颤动。
低温麻醉时，体温低于30℃时窦房结起搏点受抑制，可出现房性逸搏、期前收缩、完全性房室分离，严重者可诱发心房颤动或心脏停搏。
麻醉相关操作如中心静脉置管等，可导致房性或室性心律失常。

患者病因

禁食时间过长导致低钾或低镁血症，心肌兴奋性增加。
血压过低，冠状动脉灌注不足。

室速处理

术前

术前患者ECG提示频发室早，建议24h动态心电图及超声心动图进一步检查。
室早患者术前存在左心室收缩功能下降或心室容量增加，无症状亦要高度重视，尤其对于室早>10000次/24h的患者，术前积极治疗。
在心内科指导下进行药物治疗，主要药物包括β-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、普罗帕酮、胺碘酮等。
术前排除电解质紊乱。
对于症状明显，且抗心律失常药物治疗无效或患者不能耐受药物治疗、频发室早导致心律失常心肌病、室早导致局灶性室颤需要接受中高危非心脏手术的患者，考虑术前进行导管消融治疗。

术中管理

保持血流动力学稳定
在麻醉初期期诱导过程中，根据患者体重，年龄酌情增减药量，缓慢给药，慢诱导，为减少插管反应，可以给喉头表面麻醉管，静脉给少量利多卡因，或提前预防性的给少量艾司洛尔，要密切关注患者的血压、心率等生命体征，以确保其稳定。如血压变化幅度过大，及时干预。
预防心律失常
对于有室速病史的患者，应考虑在麻醉过程中预防性地使用一些抗心律失常药物，如β受体拮抗剂等。将利多卡因、胺碘酮放在操作台上随时备用，还有除颤仪检查好，插上电放在边上待用。
避免触发因素
在麻醉过程中，要尽量避免可能诱发室速的因素，如缺氧、低血压、高碳酸血症等。

治疗原则

评估血液动力学情况，血液动力学不稳定的患者尽快终止室性心动过速。
消除诱发室性心动过速的诱因（电解质），纠正低钾、低镁等电解质紊乱。
若可疑冠心病，提升血压保证窦房结供血。
若频发室早合并心动过缓，可用山莨菪碱适当提升心率；在保证心率的情况下，才可选择β-受体阻滞剂、胺碘酮和/或利多卡因，必要时持续泵注。

直流电复律
① 非同步直流电复律：适用于心室颤动/无脉室性心动过速的抢救和某些无法同步的室性心动过速。
② 同步直流电转复：适用于伴心绞痛、心力衰竭、血压下降等血液动力学障碍及药物治疗无效的阵发性室性心动过速。

药物处理

I 类药物	常用药为利多卡因（Ib 类药物），具有钠通道阻滞作用，适用于血液动力学稳定的室性心动过速和心室颤动/无脉室性心动过速（不作首选）。
II类药物	常用药为艾司洛尔和美托洛尔，属于β受体阻滞剂，可用于多形性室性心动过速、反复发作单形性室性心动过速。
III类药物	常用药为胺碘酮，属于多离子通道阻滞剂（钠通道、钙通道、钾通道阻滞、非竞争性α和β阻滞作用），适用于血液动力学稳定的单形性室性心动过速。
IV类药物	常用药为维拉帕米，属非二氢吡啶类钙通道拮抗剂，可用于特发性室性心动过速。

04、患者处理

对于阵发性室速患者，麻醉是一项重要的考量因素。在麻醉前应进行充分的评估和准备，选择合适的麻醉方法和管理策略。在麻醉过程中，要密切关注患者的生命体征和心电图变化，保持血流动力学稳定，预防心律失常的发生。对于特殊情况的患者，应采取特殊的处理措施。在术后，要进行密切的观察和防治并发症。通过这些措施，可以有效地保障阵发性室速患者的麻醉安全。

编辑：侍志斌

审核：申磊

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