面罩通气困难的预测与处理
临床麻醉工作的首要任务是必须维持病人的气道通畅、保证有效通气。在麻醉过程中,气道不畅可在极短时间内因缺氧而导致心跳骤停、重要脏器功能障碍，甚至脑死亡。文献统计表明，因麻醉意外死亡的病例中，有30%是气道管理困难所致。因此，准确预测及处理气道困难，提高麻醉气道管理的安全性与效能就显得尤为重要。
气道管理困难包括喉镜检查困难、插管困难和面罩通气困难（Difficult Mask Ventilation ,DMV）。在临床实践中，通常将气道困难理解为气管插管困难，而对DMV的重视显然不够，研究也少。虽然DMV的发生率较低，但一旦发生，处理起来将十分紧迫、棘手，其后果也更为严重。近年来，许多学者围绕DMV的预测及处理进行了一系列研究。现就DMV相关问题综述如下。
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DMV的判断标准
造成DMV的因素很多，包括病人的自身因素，麻醉设施以及麻醉医师的临床经验等。迄今为止，专门论及DMV的文献很少，许多评估指标还没有一个统一的衡量标准。而目前对气道困难的预测大多是针对气管插管困难。1993年，美国麻醉医师协会（ASA）从临床应用的角度对DMV作定义时指出：DMV是指在经过常规训练的麻醉医师管理下，病人在面罩通气给予纯氧和正压通气的过程中出现通气不足，致使麻醉前SpO2>90%的病人无法维持SpO2>90%。但临床上对DMV的判断标准尚有不少争议，文献报道的有关DMV都是基于不同的判断标准。
Bennett等采用一种完全主观的积分法判断DMV，即在行呼吸囊通气时，不能从呼吸囊中排出气体者积分计为0，较正常通气困难者为1分，正常通气计为2分，极易通气者为3分。Langeron等则在研究中采用了半主观的判断标准，主要包括通气不足的临床表现（胸廓运动不明显，SpO2下降，面罩气流明显外漏）、面罩通气方式的改变（需要双手协助通气、更换操作者）。这些标准大多过于繁琐，且主观影响较大，难以客观评估DMV，这也是客观衡量DMV的困难所在。寻求一个简便、客观的判断标准仍有待于进一步深入研究和确证。
2与气管插管困难一样，文献报道的DMV发生率也因其判断标准的不同而变化较大。许多文献报道DMV的发生率极低，Asai等报道为1.4%，Rose和Cohen报道为0.9%，EL-Ganzourl等报道为0.07%，这些文献中都没有提及详细的判断标准。
气管插管困难与DMV之间有着较高的相关性。气管插管困难的病人中，DMV发生率为15%。Langeron等采用半主观判断标准研究发现，DMV发生率为5%，存在DMV的病人中，有插管困难者为30%，这与Hawthorne等研究结果相符。插管困难和通气困难同时存在的发生率，Benumof报道为0.01%，Parment等报道为0.1%，Langeron等报道为1.5%。发生率相差如此之大，可能是由于对DMV认识上的不同所致。以前判断插管困难和通气困难同时存在都是基于气道困难致脑死亡的标准，而目前认为氧饱和度<90%即认为存在DMV。同时，在许多气道困难被逆转的回顾性研究中，也发现不少病例存在DMV。许多文献也提及，目前对DMV的认识还不够，其发生率可能远不止于此。
3用呼吸囊行面罩通气进行气道管理是麻醉医师必须掌握的基本技能。麻醉诱导插管前，通常用面罩给氧去氮。面罩通气也是气管插管失败后，维持病人氧供，进行急救处理的基础手段。许多短时间手术，也可仅通过面罩而不插管来实现通气，减少气管插管并发症引起的唿吸困难。长期以来，临床工作者因DMV的发生率较低，没有给予足够的重视。近年来，随着对DMV认识的逐渐深入，发现其发生率还是较高的。因而，麻醉工作者应对DMV及其潜在的不良后果应引起足够警惕，防患于未然。如存在DMV，首次气管插管失败后，其危险更大，因多次插管困难将导致DMV进行性加重，进而出现无法插管和无法通气的危急情况。因此，对DMV的预测就显得尤为重要。许多研究表明，DMV的危险因素与气管插管并不一致。有危险因素导致DMV者，其插管可能会很容易，这就提示我们发现DMV时，可先行气管插管来处理。同时，DMV的研究对其他领域的研究也大有裨益。许多DMV的危险因素能够解释在重症监护室所观察到的正压通气失败的情况，而且其对重症监护和急救医学都将有重要意义。
4DMV的预测
气道管理困难和失败是造成麻醉意外和死亡的主要因素。对于DMV，虽然尚有许多未知性，缺乏统一的预测标准，但许多指标有助于预测和判断DMV的存在。
4.1 术前的主观评估
在术前访视时，对许多指标的主观评估有助于预测和判断DMV。 (1)全身比例失调情况，包括体重、身高和体重指数(BMI)；(2) 影响面罩通气密闭性的情况，如下颌退缩、无牙、有胡须者；(3)与咽腔内部结构比例失调有关的因素，如巨舌、甲颏距离、张口度等；(4)有习惯性鼾史者。上述指标有助于麻醉医师对能否发生DMV作出主观评估。Langeron等研究发现其预测敏感性只有0.17，特异性为0.96，阳性和阴性预测值分别为0.19和0.96。
4.2 独立危险因素
Kim等在研究中发现巨舌多能导致DMV。Baxter等发现气道中软组织过度生长时，会导致DMV发生。
Langeron 等通过一元分析统计发现BMI、年龄Mallampati分级、甲颏距离、舌、牙齿、胡须、鼾史在DMV阳性与阴性中有显着差异；而张口度、下颌退缩则差异不明显。通过多元分析统计发现下列指标与DMV发生有显着相关：年龄>55岁，BMI>26kg/m2，无牙，有鼾史，有胡须。
4.3 DMV预测积分
Langeron等利用多元分析统计将年龄>55岁，BMI>26kg/m2，无牙，有鼾史，有胡须五种危险因素进行组合来预测DMV，他们发现两项指标进行联合预测最为合适，其敏感性和特异性分别为0.72和0.73，阳性和阴性预测值分别为0.12和0.98。
4.4 麻醉诱导药物
全麻诱导后，由于麻醉药、肌松药的应用，会出现舌后坠等上呼吸道梗阻和下呼吸道分泌物增多，也是导致DMV的主要原因。Bennett等发现应用阿片类麻醉诱导药物后，有93%的病人发现有DMV出现，其原因主要是由于声门紧闭所致。
4.5 肺顺应性和气道阻力
Langeron等发现肺顺应性、气道阻力高者，其DMV发生率也明显升高。因此，对于肺顺应性和气道阻力较高者，或由于术中操作和药物引起喉痉挛及气管痉挛者应及时引起警惕。
5对于DMV的处理，只要能做到术前准确预测，准备充分，一般均能妥善处置。对于一部分高危患者，可采取变换麻醉方式，大多可避免严重DMV的发生。
5.1 妥善预防
对于已经确定的或预料的DMV，要妥善预防。若病人存在胡须、肥胖和无牙等情况可通过术前简单处理来预防DMV，有胡须者剃除胡须，肥胖者减轻体重，无牙患者全麻诱导前不摘除假牙。麻醉诱导前给予适当抗胆碱药也是预防措施之一。若应用阿片类麻醉药物进行诱导，可预先注射肌松药来预防声带紧闭，以防DMV的发生。
5.2 气管插管
在发生DMV的病人中，相当部分采用气管插管可很容易解除气道管理困难。因此，试行气管插管是解除DMV的明智选择，但试插的次数不宜太多，时间不宜太久。否则会出现严重并发症和延误抢救时间。
5.3 喉罩
喉罩是常用的通气工具，在紧急情况下可用于气道困难的病人。喉罩可在病人的咽喉部周围形成一个封闭圈，有效克服上呼吸道梗阻，维持自主或正压通气，其位置通常位于声门上。因声门上组织阻塞极易引起通气困难，为使气道更通畅，可经喉罩插入气管导管，或经纤支镜引导气管插管。喉罩还有助于逆行引导插管和辅助通气。Parmet等发现喉罩在DMV病人中的成功率为94%。但是，喉罩并不可靠，普通喉罩不能有效地防止胃内容物返流、误吸，且有并发感染的危险。
5.4 逆行引导插管
逆行引导插管用于临床已有多年，其效果较确切，既往多是通过环甲膜穿刺，以引导气管插管。现多在环状软骨水平下方穿刺，使气管导管更易进入气管，并避免出血、声带损害等并发症的发生。有报道表明，在DMV病人中，其成功率达100%。
5.5 纤维光导支气管喉镜
ae20f6e4fd2a7f37878a2714996d19e1.jpg (49.87 KB, 下载次数: 7) 2024-3-26 16:21 上传 纤维光导支气管喉镜对病人刺激小，适用于清醒非急诊病人，结合应用其他困难通气技术更有效。但价格十分昂贵，且其操作技术要求较高。气道出血和分泌物较多时，使用受限。 5.6 食道-气道联合导管（esophageal-tracheal combitude, ETC） ETC是美国FDA在1988年批准使用的急症气道处理用具，ASA推荐为在插管和通气都发生困难的紧急情况下可选用的方法之一。ETC可在紧急情况下经手盲探插至预定深度，充起气囊，不管进入食管还是气管，通过监测呼气末CO2浓度鉴别出一个正确的通气管腔。如果导管在食管内，通气经食管腔的侧腔进入喉部，如果导管在气管内，通气经气管腔直接进入气管。该方法简单、实用，但如果病例选择不合适或操作粗暴，通过食管裂伤，可造成皮下气肿、纵隔气肿和气腹。 5.7 紧急通气技术 在无法维持通气和/或插管的情况下，可采用紧急通气技术，包括经气管喷射通气（TTJV）和环甲膜切开术、气管切开术，为抢救赢得时间。有报道认为TTJV抢救成功率只有33%，而且TTJV可出现许多并发症，如皮下气肿、纵隔气肿、气胸、动脉穿破出血等。环甲膜切开术在紧急情况下比气管切开更为简便、迅速，其成功率可达100%，且并发症少。但对于12岁以下的小儿，由于术后声门狭窄发生率较高，环甲膜穿刺列为禁忌。
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