这个月，我正式进驻心脏手术室，开始了为期半年的心脏麻醉培训。
心脏麻醉几乎都是危重病人，为了保障病人围术期的安全，与普通麻醉相比，自然工作量成倍增加。举个例子，比如，普通手术麻醉前，我们一般需要准备7种药品，而心脏麻醉术前需要准备将近30种药品，包括心血管活性药品、微泵药品、麻醉诱导药品和辅助用药，一个也不能少。
药品多，仪器多，操作多，步骤多，那么，如何同时保证临床麻醉工作的安全和高效呢？以我们科室为例，说说那些“无关紧要”的细节吧。
好记性不如烂笔头
术前一天，我们会事先了解第二天手术病人的情况，仔细阅读病史，对每一个手术病人进行评估，并进行针对性的谈话和签署知情同意。
科室要求，在麻醉访视单上清晰写明：病人姓名、床位、住院号、性别、年龄、身高、体重、血型，手术名称（包括对麻醉的特殊要求），主要诊断，次要诊断，合并疾病，并对心、肺、脑、肝、肾、凝血情况进行分类简要记录，使用统一规范的英文简写，必须做到一目了然，便于查阅。
我们一般会重点关心各项心脏检查：心功能分级，冠脉造影结果（哪几根冠脉有问题，堵塞的程度等），心超结果（各房室是否扩大，瓣膜狭窄或关闭不全，瓣膜口面积，跨瓣压差，是否合并肺动脉高压，射血分数等），心电图结果。
心脏麻醉病人病情复杂，需要记忆的数据非常多，好记性不如烂笔头，把重要的数据记下来，放在醒目的位置，便于所有人看到，不知不觉就可以节约反复查阅的时间和精力。——要知道，在心脏房间，保存脑力和保存体力同样重要。
有备无患永远是好事
在心脏房间，免不了需要准备心血管活性药物。一般来说，对于每一台心脏手术麻醉，我们都会准备全套的心血管活性药物，并用针筒抽好，写明剂量，放在醒目的位置，不管这个病人实际上是不是会用。
我们一直遵循有备无患的原则，即，为有可能发生的事件做好充足的准备，即使该事件的发生几率很低。尤其是心脏手术，循环衰竭往往就发生在几秒钟之间，充足的准备可以让我们争取更多的时间去处理突发事件。
有人认为，提高效率就是不添加不必要的麻烦，事先准备，不用就是浪费。如果真的需要，临时准备也耽误不了多少时间。我们没有统计过，这两种做法是否对突发事件的结果是否具有显著差异。
但是，在职业生涯中，你只要遇到过一例心源性休克、心跳骤停的病人，你一定会感激那支抽在针筒里的去氧肾上腺素，以及已经上了泵的肾上腺素。
我的剂量，不，是我们的剂量
在我们科室，对心血管药物的配置有一些默认剂量，如，500毫升大瓶的去氧肾上腺素剂量为40微克／毫升，100毫升小瓶的硝酸甘油剂量为50微克／毫升，便于所有人在紧急事件中立即使用，不用追问备药的医生具体剂量，也无须担心用错剂量。
同时，心脏手术麻醉结束后，大多数病人都需要带若干个微泵药物回心外科监护室继续治疗，这就需要麻醉科与心外科监护室的药物配置保持一致，便于微泵调节，直接续泵，节约了反复换算的时间。同时，对于一些带着微泵进入手术室的危重病人，我们也可以直接将药物上泵继续治疗。
此外，在紧急事件中，心血管活性药物的准备也非常关键。“去抽肾上腺素！”这样的指令往往会让住院医生不知所措，更加乱了手脚。如果，当时当刻，需要抽取非默认剂量的药物，上级医生必须用简短的语言，具体到某一位医生，下达清晰的指令。“张医生，抽2支肾上腺素至20毫升上泵”，“李医生，抽10支纯的肾上腺素”，这样的指令才是成功抢救的前提和关键。
定位远比操作重要
心脏手术麻醉中需要建立各项监测，了解病人心脏前后负荷各项数据，一般，需要进行桡动脉置管和右颈内静脉置管，冠脉搭桥手术需要放置漂浮导管，大血管手术需要进行双侧桡动脉和足背动脉置管。
这些操作步骤繁多，但是，留给麻醉医生的时间并不多。所以，与其花一些时间做好穿刺前的定位，也不要莽撞地穿刺，一旦失败，非但把最佳的穿刺部位浪费了，而且还需要时间按压出血点，得不偿失。
所以，主任一直强调，看准了再穿，摸准了再穿，由远端向近端穿，一个医生最多穿两次，求助别人并不丢脸。
印象很深，有一次，我进行左桡动脉穿刺两次都失败了，主任过来帮忙，发现我穿刺的位置由于动脉痉挛，已经摸不清搏动了，准备进行同侧的肱动脉穿刺。但是，那天我给病人建立的外周静脉通路正好是肘正中静脉，不偏不倚覆盖在肱动脉搏动的上方。
主任有些无奈地说，你这是把我的后路都给堵了呀，如果你遇到可能桡动脉穿刺困难的病人（高龄、女性、肥胖、糖尿病等），记得留出肱动脉穿刺的位置！虽然，后来，主任在相同位置桡动脉穿刺一针见血，但是对我的影响却是非常大的——永远需要多想一步，再多想一步。
沟通沟通再沟通
心脏麻醉医生一般都是站在病人的头端进行工作的，必须对手术步骤了然于胸，同时与心外科医生保持沟通。
主任总是告诉我们，评判心脏收缩力的最好方法，就是靠看！直视下看着心脏跳动真的非常震撼，也必须知道什么样的心脏收缩得好，什么样的心脏“太胀”了，什么样的心脏“太空”了。
在手术过程中，心外科医生需要对心脏不同部位进行操作。尤其，对于非停跳的冠脉搭桥术，心外科医生只要轻轻触碰一下心脏，都可能引起一连串的早搏，使得麻醉医生处理起来措手不及。
所以，在手术过程中，必须与心外科医生进行时时沟通，在“翻心脏”之前，提前予以心血管活性药物进行“支撑”；在心脏位于不同位置的时候，及时解读“异常”的心电图波形，“异常”的血压，“异常”的肺动脉压力以及“异常”的心排量结果，不要单纯因为监护仪上数值的变化而乱了手脚——永远记得看一看，心外科医生在对心脏做什么！
请把尿袋踢过来
心脏麻醉医生术中需要观察记录的数据非常多。除了平视180度范围内的监护仪、呼吸机、微泵、心排量、Narcotrend、脑氧、ACT、血气分析结果等各类数据，还要同时兼顾天上的补液量、地下的失血量和尿量，真正做到海、陆、空立体环绕，一个也不能少。
有时候，心外科医生术前导尿完毕，随意将尿袋仍在地上，一个不注意，补液倒是进去不少，尿量到底有没有出来，竟然没有关注！所以，我一般习惯将尿袋挂在一眼能够望见的地方，真正做到“全局尽在掌握”。请把床下的尿袋踢过来，也许已经成了大家心照不宣的习惯了。
对于所有的仪器，每一间手术室的摆放方式都是相同的，避免仪器乱放，真正让行为习惯成为工作效率的保障。
同时，每一间手术室的墙上都有一个特质的监护仪，时时同步麻醉监护仪的数据，这是让麻醉医生、手术医生和体外灌注医生，都可以时时关注到病人的情况——无论你站在手术室的哪个位置，无论你此刻在进行什么操作，只要抬头，你就能看见。
你真的知道怎么给药吗
心脏麻醉过程中的药物可是出了名的品种繁多，而且，要命的是，这些药物必须同时注入病人的体内。
一般来说，常规术中微泵药物至少有6个，分别接在6个串联的三通上，通过深静脉主管或漂导鞘管进行泵注。那么，你会如何安排这6个药物的顺序呢？
我们一般把泵速比较慢的心血管活性药物，连接在靠近病人侧的三通上，而把泵速比较快的麻醉药物，如肌松药和丙泊酚，连接在远离病人侧的三通上。这样做的好处在于，走得快的药可以带着走得慢的药一同前进，保证不会有任何药物堵在半路。
反之，如果走得快的药物连接在第一个三通，由于泵注产生的压力，排在后面的药物只能干着急，导致药物进不去甚至回流，泵了半天竟然都没有泵进去！
同时，泵注药物的通路禁止作为常规给药通路，必须通过另外一路（深静脉副管或漂导蓝管）进行给药，避免对恒速泵注产生干扰，导致药物剂量不稳定，血压过山车一般大起大落，这些绝对是心脏麻醉中的大忌。
对于有些特殊的药物，一定要给得慢！比如，鱼精蛋白。在心脏麻醉中，注射鱼精蛋白可以中合肝素的抗凝作用，一般意味着手术主要步骤已经结束，大家可以暂时缓一口气，所以，一般把注射鱼精蛋白昵称为“打鱼”。
“打鱼”可要出海，要准备鱼网，准备鱼饵，所以速度快不得。只要你遇见过一次严重的鱼精蛋白过敏，导致恶性心律失常或心跳骤停，你一定会对“打鱼”的过程小心小心再小心。
可别急着收拾东西
手术快结束了，有些药物似乎没有用了，都扔了吧。错！永远做好最坏的打算，因为心脏分分钟会给你颜色看。
有一次，心外科医生已经完成了手术步骤，心脏经过一次除颤已经顺利复跳，并已经成功脱离体外循环，恢复了自主循环。我准备去清洗体外除颤仪，俗称“洗大饼”。这个时候，主任正好进入手术间，看到了我的一举一动，告诉我，必须等到胸腔合拢之后才可以撤去体外除颤仪——你永远都不会知道，心脏什么时候会辜负你，随手取用远比重新准备方便得多。
同样，在病人已经完成过床，但没有离开手术室之前，千万不要丢弃任何重要的药品和关闭麻醉机。曾经发生过病人在转运中突发室扑，好在药物和设备都在，及时拉进手术室才算拣回了性命。
其实，在麻醉过程中，远远不止这些细节。很多细节，不知不觉已经变成习惯，烙印在每一遍操作、每一刻观察、每一次记录、每一项决策中。然而，更多的细节，还需要我反复操练——哪里跌倒了就在哪里爬起来，把麻醉工作变成自己的行为记忆，让我可以解放更多的体力，专注于术中病人的麻醉管理！
好了，这些看似“无关紧要”的细节，往往可以决定一台手术麻醉的成败。细节，真的可以救命。
作者: YW2580502 时间: 2024-3-29 08:56
很细节，感谢分享！
作者: mzkyzy 时间: 2024-4-7 17:11
总结的很全面，很是受教了
作者: 独自寻欢 时间: 2024-4-8 12:01
非常仔细，也很全面。能分享一下你们医院的术前访视单跟术后访视单吗？
作者: diancang9 时间: 2024-4-9 11:23
深有体会，你总结的很到位。我们平时也在注意，但是还是做的不够到位。
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