拨云见日之左束支传导阻滞 - 新青年麻醉论坛

初秋，硕果累累，暖阳高照，心脏传动系统的代表大会又如期召开。参会的代表团有：窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支及普肯野纤维代表团。本栏目应邀参加了左、右束支代表团小组的讨论会。会上，大家先后围绕“传导阻滞”等问题发表了意见。与会代表谈原因，话利弊，积极建言并提出真知灼见。

下面请听本栏目带来的在左、右束支代表团分组讨论会上的报道：

主持人：今天，我们左、右束支代表团小组讨论会的议题是传导阻滞。下面就请左、右束支发言。

右束支：我先说说吧。大家好，我们右束支传导阻滞（RBBB）有两种情况：

上述二者常发生于各种器质性心脏病，亦可见于正常人。RBBB不一定有广泛的心肌损害，如不伴有器质性病变，常无重要意义。因为RBBB本身对血流动力学无明显影响，临床上常无症状，所以常无需特殊处理。

主持人：下面请大家关注一下左束支吧，先请左束支的两个分支发言。

左前分支：在左束支发言之前，我先介绍下自己。我的特点是细而长，分布在左心室前壁及侧壁，接受左冠脉前降支血供，故传导阻滞较为常见。

左后分支：前后不分家，我也说说特点。我是粗而短，分布在左心室后壁、下壁，同时接受左冠脉和右冠脉的双重血供，故较少发生传导阻滞。

左束支：大家把我放在后面发言，可见左束支传导阻滞（LBBB）所受到的重视。不同于RBBB，LBBB常伴有器质性心脏病，很少见于无心脏病者。

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2024-3-31 09:29 上传

因为引起LBBB的病因

1. 缺血 从我的左前后分支的血供就可以看出，左或右冠状动脉发生病变时，都有可能对左束支造成影响。因此，新发生的患者，首先会考虑有心肌缺血。

另外，在器质性心脏病中，因左心室舒张期压力增加对传导系统产生影响。传导系统是走行于心内膜下的，表浅且脆弱，所以在压力下可能会出现传导阻滞，这也是为何很高比例的心衰患者会出现LBBB。

2. 衰老 有部分LBBB被认为是老年人心脏骨架纤维化引起，属于机械性因素。因为LBBB的阻滞部位多出现在希氏束和左束支连接部位（分支之前），也位于室间隔膜部与顶部的连接组织中间，是最最易受损的部位，很容易受到挤压出现问题，尤其当心脏纤维三角区域出现钙化时。

3. 瓣膜置换术的后果　主动脉瓣置换术后，置入的瓣膜与左束支临近，因此换瓣手术有可能压住左束支，造成LBBB。

临床意义就很明显了

1. LBBB几乎总是提示潜在的心脏疾病，如急性发生往往提示有较广泛的心肌缺血。如果心率在正常范围，无血流动力学变化的，不需特殊处理。

2. 当右束支、左前或左后分支中的两支被部分或完全阻滞时，就会发生双束支传导阻滞。

其中，如果一个束支被完全阻滞而其他束支仅被部分阻滞时，束支传导阻滞的类型为Ⅰ度或Ⅱ度房室传导阻滞。常见的是RBBB+LAH（左前分支阻滞），少见的是RBBB+LPH（左后分支阻滞）。

而所有三大束支都被完全阻滞时，导致Ⅲ度AV传导阻滞。

那么如何正确处理此类患者?

首先，针对病因治疗，包括血流动力学不稳定、缺氧及二氧化碳蓄积等。

其次，双束支、三束支传导阻滞，有可能发生心室停搏，需要进行心脏评估。紧急手术，有条件的话，在全麻诱导前或局麻开始前经静脉起搏器导管安装临时起搏器。如果手术可以推迟24-48小时，则行动态心电图监测、超声心动检查并检测心肌同工酶水平，以排除可能存在的心肌缺血或梗死。

最后，就是阿托品及异丙肾上腺素的使用。

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