实验室检查显示：甲状腺球蛋白500 μg/L，余实验室检查指标无特殊。心电图显示：窦性心律，肢体导联QRS波低电压。超声心动图显示：主动脉硬化，升主动脉扩张；主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度反流；左室舒张功能减低。双侧颈部血管彩色多普勒超声检查显示：右侧颈内静脉受压变窄（肿瘤压迫所致），可视范围内未见明显血栓形成。颈/胸部CT检查显示：甲状腺右叶明显增大，见一不规则巨大肿块，大小约85 mm×60 mm×151 mm，向上沿右气管旁达C2椎体，向下延伸入纵隔；T9~T11椎体术后；余未见明显异常（图2）。
术前诊断：双侧甲状腺巨大肿物，胸骨后甲状腺肿，气管狭窄（甲状腺肿物压迫），甲状腺结节术后（具体术式不详），双肺结节，颈、胸椎间盘突出术后。
1.2 麻醉与手术情况
1.2.1 术前访视
美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）分级Ⅱ级，美国纽约心脏病协会心功能分级Ⅱ级（患者脊椎手术前可爬9楼）。气道评估：张口度>3 cm，Mallampati分级Ⅱ级，颈部后仰稍受限，甲颏距离>3横指，气管受压变形向左移位，气道最狭窄处宽约2.4 mm，位于声门下4 cm，距门齿16 cm（图3），考虑为困难气道，余无特殊。
1.2.2 拟定气道管理方案
清醒气管插管备体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）。若内径（inside diameter, ID）6.0 mm神经监测气管导管（外径8.8 mm）插管困难，改用ID 5.0 mm钢丝管（外径7.4 mm）保证通气；若清醒气管插管失败，立即启用ECMO。
1.2.3 术前用药及麻醉诱导前处理
麻醉前患者禁饮、禁食8 h。患者入手术室意识清醒，监测生命体征［脉率78 次/min、无创血压145 mmHg/88 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、呼吸频率（respiratory rate, RR）20 次/min、脉搏血氧饱和度100%（吸入空气）］。予高流量温湿化鼻导管吸氧（17 L/min），开放外周静脉通道，超声引导下行左足背动脉穿刺置管测压、左锁骨下静脉和左股静脉穿刺置管［型号：SCW‑CVCP‑2（7F），深圳市康源泰科技发展有限公司］，静脉泵注瑞芬太尼（生产批号：30A01101，宜昌人福药业有限责任公司）0.1 μg·kg−1·min−1、静脉注射盐酸戊乙奎醚（生产批号：08230204，锦州奥鸿药业有限责任公司）1 mg。嘱患者口咽部含漱利多卡因胶浆（生产批号：4230603，四川健能制药有限公司）10 ml，一次性喉头喷雾器于口咽、喉头部喷洒2%利多卡因（生产批号：2210J02，上海朝晖药业有限公司），再将硬膜外导管放入直径为4.2 mm的纤维支气管镜（纤支镜）侧孔，纤支镜通过声门后经硬膜外导管于气管内喷洒1%丁卡因（生产批号：11221201，成都天台山制药有限公司）4 ml。待表面麻醉起效后，在纤支镜引导下顺利经口置入ID 6.0 mm神经监测导管（型号：8229306，美国美敦力施美敦股份有限公司），成功跨越肿瘤最狭窄处，置入深度22 cm。此时患者神志清楚，RR 20 次/min，脉率86 次/min，无创血压157 mmHg/91 mmHg，脉搏血氧饱和度100%。
1.2.4 麻醉诱导与维持
纤支镜确认导管位置后立即静脉注射咪达唑仑（生产批号：TMD23A08，江苏恩华药业股份有限公司）1 mg、舒芬太尼（生产批号：21A11241，宜昌人福药业有限责任公司）15 μg、丙泊酚（生产批号：5A221125，广东嘉博制药有限公司）100 mg。静脉泵注右美托咪定（生产批号：YZ220401，江苏恩华药业股份有限公司）0.5 μg·kg−1·h−1、瑞芬太尼0.1 μg·kg−1·min−1、丙泊酚300~400 mg/h维持麻醉深度，根据血压、心率、脑电双频指数调整用药。机械通气参数：容量控制模式通气，潮气量6~8 ml/kg，RR 13次/min，吸入氧浓度55%，呼气末正压通气5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），呼气末二氧化碳分压35~40 mmHg。
1.2.5 手术过程
实施手术为双侧甲状腺全切+胸骨后甲状腺肿物切除+气管悬吊+双侧喉返神经探查，术程顺利。手术时长257 min，液体总入量2 500 ml，出血量605 ml，尿量1 200 ml。
1.3 术后管理与预后
术毕尝试在手术室拔除气管导管，气管内吸引出较多鲜红色液体，遂决定带气管导管转入ICU继续监测治疗。
术后第4天尝试暂停呼吸机，复查动脉血气分析显示动脉血氧分压60 mmHg，氧合指数200 mmHg，继续机械通气，于术后第5天在纤支镜引导下拔除气管导管，术后第6天转普通病房，术后第13天患者康复出院。
2 分析与讨论
2.1 巨大甲状腺肿物患者围手术期气道评估要点
巨大甲状腺肿一般为良性病变，病史相对较长，目前国内外尚未对其有统一定义，我国有学者认为甲状腺肿物直径>8 cm或质量>500 g即为巨大。肿物长时间压迫会造成气管移位、狭窄和气管软骨软化，部分患者出现呼吸短促、吞咽困难。该患者CT检查提示气道最狭窄处仅为2.4 mm，位于声门下4 cm，距门齿16 cm，为气管导管必跨越之处；既往已行2次甲状腺手术，术者考虑有解剖结构严重粘连可能，术中必需行神经监测以免损伤周围重要神经，而神经监测导管外径偏粗，增加插管难度。因此，对已知的困难气道，围手术期全面评估至关重要，主要从以下几个方面考虑：
2.1.1 术前评估
术前气道评估是正确管理气道、做好充分准备的前提。在评估被肿物压迫的气道时，除参考影像学检查，还要结合肿物压迫部位、肿瘤性质以及患者症状综合考虑：一般来说，后纵隔肿瘤对气道压迫风险较小，前纵隔肿瘤引起气道阻塞的可能性较大；由创伤或炎症引起的气管阻塞无论位置如何均应引起高度重视；恶性肿瘤侵犯气管，纤维化会减少喉部结构的活动性，增加气管插管难度。
本例患者评估情况：① 平素无体位性呼吸困难，提示气道对巨大肿瘤仍有一定支撑力，不至于完全堵塞气管，可耐受平卧位；② 通过体格检查、影像资料和穿刺病理判断肿物为良性外压型，提示肿物可推挤，若行气管插管，导管斜面尖端或纤支镜尖端戳破肿物造成出血的可能性较小；③ 既往行脊柱手术，颈椎活动轻度受限，可视喉镜或纤支镜可一定程度上解决颈部后仰受限问题；④ 肿物过大覆盖气管，术前难以建立颈前外科气道（如气管切开、环甲膜穿刺）；⑤ 术前与患者充分沟通，详细解释困难气道及清醒气管插管相关事宜，患者心理准备良好且配合意愿强。
综合以上，从安全和经济出发，拟行纤支镜引导下清醒气管插管，且选用外径为8.8 mm的神经监测气管导管；超声引导下行左锁骨下及左股静脉穿刺并置入双腔中心静脉导管，若气管插管或通气困难，ECMO团队可短时间内在中心静脉导管放入导丝建立并启动ECMO，保证患者氧供。
2.1.2 术中评估
巨大甲状腺肿块对气管的长时间压迫使血管、神经营养障碍，0.72%~17.10%的患者会出现气管软骨环软化、萎缩，严重的还会导致气管软骨环完全消失。一旦压迫被解除，软化的气管便失去支撑作用，出现塌陷可能，术中可通过触摸判断软骨环的软化程度。预防气管塌陷的方法主要分两种：气管内途径（气管切开、气管插管、支架植入等）和气管外途径（如气管悬吊术）。术中见患者颈段气管右侧受压弯曲、狭窄明显（图4），术者使用可吸收缝线悬吊右侧胸锁乳突肌表面，如患者出现呼吸困难可随时牵拉悬吊线以打开局部狭窄气道，或需要再次气管插管时，可通过牵拉悬吊线方便气管导管通过狭窄的气道。
2.1.3 术后拔管和气管切开指征
对此类患者来说，气管环软化是术后拔管面临的最具挑战性问题。拔管意味着气道从可控变成非可控，拔管前应全面评估患者的氧合、呼吸及意识，选择最佳拔管时机并制定拔管后应急预案。简单、有效的方法之一是预先放入气管插管探条，一旦有问题，可以随时在其引导下重置气管导管。也有专家建议，甲状腺巨大肿物患者术后最好维持气管插管48 h以上，因为留置导管期间，局部肉芽组织增生、渗出物凝固硬化，能使气管与周围组织形成粘连，起到支撑作用；同时应用糖皮质激素2~3 d能减轻气道水肿，降低拔管后发生呼吸困难的概率。如果气管悬吊不能解除塌陷，熟练操作的气管切开也是一种快速抢救的有效方法，但要注意气管切开后积极预防出血、气管狭窄等并发症。
2.2 清醒气管插管
对预期的困难气道患者，《2022 ASA实践指南：困难气道的管理》强调，充分预充氧合，维持患者自主呼吸，限制气管插管次数，预防发生紧急气道；困难气道ABS流程还强调第一时间寻求帮助。清醒气管插管是公认的处理已知困难气道的金标准，指南推荐采用清醒状态下纤支镜辅助插管，成功率高达88%~100%。对于肿物压迫造成的困难气道，既往案例报道，如果气道管腔完整且肿物可被推挤，则较大的气管导管仍可以通过狭窄的气管。然而，另有文献报道，若气道严重迂曲、狭窄，即使在纤支镜引导直视下清醒气管插管也并非都能成功。因此，正确评估肿物对气道的压迫程度及插管难度是选择麻醉插管方式的关键，该患者无平卧位呼吸困难、结合影像学资料和病理结果，我们术前讨论的结果一致认为患者气道管腔完整、肿物为良性外压型，可尝试清醒气管插管。气道为一侧受压，左右径窄，前后径尚可，在插入气管导管时可采用边前进边旋转的方式缓慢推进导管，遇到阻力不可冒进，可稍旋转导管让斜面先通过狭窄气道，逐渐推开肿物进而越过肿物。
清醒镇静表面麻醉包括患者准备、镇静镇痛和表面麻醉等环节。理想的镇静镇痛目标是使患者保留自主呼吸、安静且高度合作、降低恶心呕吐敏感性，咪达唑仑、瑞芬太尼和右美托咪定都是常用的药物。英国困难气道协会2019年发布的《2019 DSA指南：成年人清醒气管插管》指出：对气道进行充分表面麻醉可在减少镇静药物用量的同时有效抑制患者的咽喉反射，显著提高患者舒适度，是安全实施清醒气管插管的关键，其机制为局麻药通过气管黏膜阻断游离末梢神经传导，相比其他局麻药，2%利多卡因导致的并发症少且安全剂量范围较大，临床上常用含漱+喷洒利多卡因实现较理想的气管插管条件。有研究表明黏膜表面麻醉联合神经阻滞的效果更佳，临床上常用的阻滞部位有喉上神经或喉返神经，本例患者由于肿物巨大加之前已行两次甲状腺手术，故未行上述神经阻滞麻醉。
回顾本病例发现，适度的静脉镇静镇痛配合局麻药含漱可以很大程度地减轻患者不适，纤支镜引导下精准局麻药的气道表面喷洒能够达到只使用少量局麻药就能充分表面麻醉的效果。
2.3 ECMO在巨大甲状腺肿物切手术中的应用
2022年ASA困难气道管理指南指出：ECMO是气道畸形、插管后气管狭窄、肿物压迫所致的困难气道患者的有效治疗措施。对无心功能不全的患者，临床上一般采用静脉‑静脉体外膜肺氧合（venous‑venous ECMO, VV‑ECMO），由于巨大甲状腺肿物压迫气道，很可能导致气管导管难以通过狭窄气道，或因反复插管造成局部气道水肿，患者通气困难，肺循环的血液得不到氧合，机体处于缺氧状态，此时可以迅速建立VV‑ECMO，将血液从患者股静脉引出，利用ECMO代替患者的肺，把静脉血交换为富含氧的动脉血，经过另外一端管道回输至上腔静脉、右心房，最终把动脉血输送至全身，保证患者氧供，为处理患者狭窄气道争取时间。
出血和血栓是ECMO期间最常见的并发症。肝素化使插管部位、手术创面等部位容易出血，同时由于血液与异物表面接触、血小板活性物质释放、凝血因子消耗等原因，患者凝血功能变化很大，容易发生体外回路和体内血管血栓形成，除此之外，感染、溶血、脑卒中、远端肢体缺血等并发症也较为常见。本例患者的ECMO备用工作由重症医学科的ECMO专业团队完成，能最大程度减少相关并发症的发生，对于心肺功能尚好的患者在建立有效的人工气道后即可做撤机准备。
综上所述，巨大甲状腺肿物压迫气道的患者实施手术麻醉时，对麻醉医师而言是一个巨大的挑战。术前全面、细致的评估，麻醉方案的制定，气管导管能否通过狭窄的气道，气管插管失败后的备用方案，术中患者血流动力学的管理，肿物切除后气管是否软化，术后拔管时机的选择，是否需要气管切开等，麻醉医师需与外科医师及重症医学科医师等通力合作，每个环节对患者的预后都至关重要。经过术前全面的评估，术中细心的管理，术后精心的护理与治疗，本病例患者顺利康复出院。
END
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