临床麻醉 | 哮喘患者围术期管理 - 新青年麻醉论坛

哮喘诊断标准

典型哮喘的临床症状和体征：①反复发作喘息气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关；②发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；③上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解；
可变呼气气流受限的客观检查：①支气管舒张试验阳性（吸入支气管舒张剂后，FEV1增加>12%且FEV1绝对值增加>200ml）；②支气管激发试验阳性；③呼气流量峰值（PEE）平均每日昼夜变异率>10%，或PEF周变异率>20%。FEV1比PEE可靠。其他肺部疾病也可引起FEV1的减少，但FEV1/FVC的减少表示气流受限（正常0.75~0.8，儿童大于0.9）。

符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气急胸闷及咳嗽，可以诊断为哮喘。

围术期引起哮喘发作的相关因素

患者自身状况比较差，未得到正规治疗的中到重度哮喘病人及伴上呼吸道感染的哮喘患者术中哮喘发作的几率明显增加。
麻醉用药、患者情绪高度紧张、恐惧、麻醉深度不够（不能有效抑制手术刺激引起的神经体液反射），浅麻醉下插管、吸痰及拔管、气管导管置入过深、分泌物的刺激、高位硬膜外阻滞（阻滞胸交感神经，导致副交感神经相对兴奋），以及肢体消毒剂、手术牵拉刺激、输血、输液、体外循环等可能引起哮喘发作。

麻醉用药

吸入麻醉药：除地氟烷（分泌物增多、呛咳、喉痉挛和支气管痉挛）外，可安全用于哮喘患者麻醉。可降低气道基础张力及气道反应性，减弱组胺引发的支气管痉挛，在临床有效血药浓度下即有剂量依赖性舒张气道平滑肌的作用。七氟烷对呼吸道刺激小，吸入诱导出现严重支气管痉挛的发生率低，可用于气道高反应性的患者；
静脉麻醉药：多数静脉麻醉药对气管平滑肌均有不同程度的舒张作用。
氯.胺.酮通过抑制迷走神经，可以直接舒张支气管平滑肌，增加内源性儿茶酚胺释放，还可以作用于β2受体而使支气管扩张。丙泊酚通过间接抑制迷走神经张力，抑制支气管收缩，特别是对致敏的气管平滑肌有更强烈的舒张作用，尤其适合哮喘患者，包括预防和处理。丙泊酚2.5mg/kg诱导插管，气道阻力显著低于依托咪酯（0.4mg/kg）。需注意丙泊酚和依托咪酯气道的舒张作用多见于高于临床血药浓度下，两者在等效剂量下治疗支气管痉挛的效果相似，但丙泊酚预防支气管痉挛的作用优于依托咪酯；但也有报道，丙泊酚对特异性过敏甚至正常人可能诱发组胺释放而导致支气管痉挛。
肌松剂：大部分非去极化肌松药用于哮喘患者是安全的。维库溴铵和泮库溴铵组胺释放少，适于哮喘患者。阿曲库铵因组胺释放应避免使用，临床剂量的顺阿曲库铵可用于哮喘患者。0.03~0.3mg/kg的米氯库铵降低气道张力，大剂量时（1~5mg/kg）却引起支气管收缩。琥珀胆碱也可引起组胺释放，尽可能避免使用；
麻醉性镇痛药：吗啡可直接增强气管收缩。芬太尼可抑制气道平滑肌收缩；
局部麻醉药：利多卡因全身用药或气雾剂用于治疗哮喘已有多年，应注意利多卡因气雾剂本身对气道有刺激作用，能激发支气管收缩。所以，反应性气道疾病患者麻醉诱导时，利多卡因静脉给药优于气雾吸入。

02、哮喘患者围术期管理

哮喘患者术前评估

哮喘症状控制评估：如喘息、胸闷、气短、咳嗽，这些症状控制不佳与哮喘发作风险增加密切相关。
评估患者是否处于哮喘不良结果的风险中：哮喘发作症状本身是未来急性加重风险的预测指标，一些独立的危险因素，即使没有症状时也增加患者发作的风险，如≥1次发作史、依从性差、不正确的药物吸入技术和吸烟史。术中支气管痉挛发生与患者身体状况（如ASAIII~IV级、呼吸道感染、阻塞性肺疾病、器质性心脏病等）、手术部位（胸腹部等迷走神经分布较为密集的手术相对发生率高）相关。
肺功能，特别是FEV1占预测值的百分比，是评估未来风险的重要指标。低FEV1是哮喘发作风险的独立预测指标。反映大气道功能的指标（FEV1 PEF）作为评价哮喘严重程度和治疗效果的主要指标。在临床控制哮喘的患者，FEV1/FVC和FEV1占预计值的百分比与健康对照组无差异，提示肺通气功能达到正常水平，但小气道功能可能异常。
评估治疗药物的不良反应：药物高剂量使用时，副作用风险增加，但只有少数患者需要此剂量。系统性副作用可能与长期、大剂量ICS有关。

全麻术中哮喘诊断及鉴别诊断

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哮喘患者的麻醉选择

哮喘患者术中应尽量减少气道的刺激，所以局部麻醉优于全身麻醉，上肢手术尽可能选择神经阻滞麻醉，下腹部及下肢手术尽可能选择椎管内麻醉并将麻醉平面保持在T6以下。

哮喘患者麻醉前准备

麻醉前准备最主要是解除支气管痉挛和控制呼吸道感染。

特别关注近期是否合并上呼吸道感染，气道反应性增高状态可持续至感染后3~4周。
长期吸烟患者术前应戒烟。戒烟数周后，气道内的分泌物显著减少，气道反应性降低，黏液纤毛转运得到改善。
术前加强肺功能锻炼，以使FEV1提高15%~20%。
术前FEV1<80%预期值的患者应使用激素治疗。糖皮质激素发挥气道局部效应需一段时间，作为预防性用药应提前3天。
常吸入β2受体激动剂治疗支气管痉挛，原治疗哮喘用药不必在术前停用。
精神抑郁可诱发哮喘，术前可应用抗焦虑药。苯二氮卓类不改变支气管紧张性，因而是安全的选择。吗啡及喷他佐新具有迷走神经兴奋和组胺释放作用，可致支气管收缩，不应选用。抗胆碱药阿托品及东莨菪碱应避免剂量过大，防止引起心动过速，呼吸道分泌物黏稠不易吸引和咳出。

全麻人工气道的选择

从哮喘来看，气管插管不是首选通气方式。有报道提示，术中支气管痉挛的发生率主要与气管插管相关：

哮喘患者气管插管全麻术中支气管痉挛的发生率（8%~10% ）明显高于非插管全麻（2%），即便是拔管时诱发支气管哮喘的发生率也较高（6.4%）；
ESS（内窥镜鼻窦手术）手术非常忌讳拔管期出现严重的呛咳。拔管前气管导管的刺激、清理气道操作等均可引起严重呛咳，并伴随鼻腔创面出血，此时拔管则有出血误吸风险，继续吸引口咽腔内血性分泌物则进一步加重呛咳，甚至引发躁动。一旦处理不好，不仅增加气道风险，还可能诱发哮喘发作；
最适宜的选择是可弯曲喉罩。与经典喉罩相比，其细长且带钢丝支架的通气管可保证术中头部转动不会引起通气罩的移位。大量临床实践证明，ESS术中使用可弯曲喉罩可以确保有效通气和氧合，并提供满意的气道保护作用，特别是患者能够在术毕麻醉减浅时较好地耐受喉罩，待患者意识和自主呼吸恢复满意后，无呛咳下平稳地拔出喉罩。尽管气管插管仍是目前ESS手术的常规选择，但可弯喉罩的应用有望成为趋势。

哮喘患者术中管理

麻醉诱导期：全麻过程中发生哮喘多在诱导期，需尽可能减弱气道反射，避免发生支气管痉挛：
①诱导前吸入β2受体激动药或应用抗胆碱药；
②合理选择诱导药物；
③插管前静脉应用阿片类药物及利多卡因减轻气管插管反应。
术中：加强对呼吸的监测，特别是气道压力的变化，间断听诊双肺呼吸音。
拔管期：尽量安全、平稳、快速的从人工气道过渡到自然气道。需要考虑的要素包括：
①确保呼吸道通畅且可控；
②预防误吸；
③持续保证有效通气和氧合；
④避免或可迅速有效处理严重呛咳反应；
⑤客观判断残余肌松作用；
⑥维持血流动力学稳定；
⑦避免增加创面出血；
⑧降低哮喘或支气管痉挛的发生。

术中发生支气管哮喘的处理

停止一切可能诱发患者过敏的药物和液体，严重时需要停止手术；
非全麻发生支气管哮喘时应采用辅助或控制呼吸，吸入高流量纯氧通气，当面罩通气不能维持血氧时应立即行气管插管控制呼吸，并加深麻醉；
排除主支气管插管或者气管导管堵塞或弯折后进行气管内吸引；
吸入β2受体激动剂（如沙丁胺醇）和抗胆碱能药物（如异丙托溴铵)；
哮喘继续发展时可考虑给肾上腺素（开始10ug静注，之后逐步增加剂量，同时监测心动过速和高血压的发生）；
激素使用：甲泼尼龙125mg静滴，或者氢化可的松100mg静滴；
考虑雾化吸入外消旋肾上腺素；
严重过敏引起的支气管哮喘可考虑给H1受体拮抗剂解除组胺的致痉和充血作用（如苯海拉明25-50mg静滴），H2受体拮抗剂阻断组胺释放（如雷尼替丁50mg静滴）；
行动脉血气分析；

全麻术后拔管

为减轻气道刺激，可以采用深麻醉下拔管，拔管前先吸尽残留于口、鼻、咽喉和气管内分泌物；拔管后继续吸尽口咽腔内的分泌物。
深麻醉下拔管后即刻面罩辅助通气，或者插入喉罩过渡、清醒后拔管。
静脉使用利多卡因1.5～2mg/kg或持续输注1～2mg/min，都有利于减轻气道反射。

编辑：侍志斌

审核：申磊

END

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