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标题: 问与答 | 冠脉支架术后，再行手术，如何抉择时机 [打印本页]
作者: 糖糖不次糖 时间: 2024-5-5 20:50
标题: 问与答 | 冠脉支架术后，再行手术，如何抉择时机
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-5-5 20:53 编辑
患者男，70岁，有吸烟史，因咳嗽伴脓痰2周入院，CT显示右肺上叶团片影伴空洞形成。CT定位下肺部穿刺活检，诊断为鳞癌。患者主诉有冠心病病史，无心绞痛发作，拟心内科会诊后，择期行胸腔镜下右肺上叶切除术。如果患者冠脉狭窄程度较高，需要放置冠脉支架，对手术时机的影响是A.可以放置药物洗脱支架，然后6周后手术
B.可以放置金属裸支架，然后6周后手术
C.可以放置药物洗脱支架，然后半年后手术
D.可以放置金属裸支架，然后半年后手术
E.不放支架，仅做球囊扩张，第二天就手术
经皮冠状动脉介入(PCI)支架术后往往会使用双联抗血小板疗法(DAPT)，DAPT为联用阿司匹林加P2Y12受体阻滞剂，例如氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛。
本题主要考查的是PCI支架植入术后需行非心脏大手术的时机选择。而抗血小板治疗的管理需要权衡两点，一是过早停药导致急性冠脉事件的风险，二是继续用药导致出血的风险。
针对PCI支架术后12个月内拟行非心脏手术的患者。我们看看指南怎么说。
uptodate:
出血低危患者
如果接受非心脏手术的患者出血风险较低、拟行手术的解剖部位即使出血也易于控制，并且因为尚未完成推荐的最短疗程而还在接受DAPT，建议继续使用DAPT，而不是术前停止治疗(Grade 2C)。
非急诊、非心脏手术
- 以下推荐意见适用于PCI支架术后使用DAPT且需行非急诊、非心脏大手术的患者，并且由于有出血风险，外科医生认为最好在围术期停用一种或两种抗血小板药物。
- 我们推荐术后至少间隔6个月再行非急诊的、时效要求不高的非心脏手术(Grade 1B)。这项推荐适用于植入药物洗脱支架(DES)和裸金属支架(BMS)的患者。
- 如果患者必须在6个月内行非急诊的、时效要求高的非心脏大手术，建议尝试在植入BMS或DES后，至少间隔1个月(最好3个月)再手术(Grade 2C)。
- 如果患者需要在完成推荐的最短DAPT疗程之前行非心脏大手术，且外科医生推荐停止抗血小板治疗，我们推荐根据所用的P2Y12药物，在必要的最短时间内停用P2Y12治疗，并继续使用阿司匹林，而不是同时停用这两种药物(Grade 2C)。
- 在神经外科手术、前列腺或眼后节手术等情况下，出血性并发症的后果非常严重，可能需要同时停用两种抗血小板药物。
PCI球囊血管成形术后使用DAPT的患者
如果此类患者需行择期非心脏手术，我们建议尽量间隔14日(Grade 2C)。如果手术比较紧急，我们推荐至少间隔48小时，以便在术前确认PCI结果是否稳定。
多学科团队
鉴于证据等级较低且每个病例的情况不同，我们建议所有关于最短DAPT疗程和手术时机的推荐意见都应有多学科团队参与，该团队至少包括心脏病医生、介入心脏病医生和外科医生。应在仔细讨论缩短DAPT疗程与推迟手术的利弊后，再遵循这些推荐意见。
2022年ESC关于接受非心脏手术患者的心血管评估和管理指南(得到欧洲介入心脏病学会认可)推荐：- 植入现代DES后，推迟时效要求高的非心脏手术，直至DAPT已起效至少1个月。
- 包括急性冠状动脉综合征患者在内的高危心血管患者，应接受至少3个月的DAPT后方可考虑时效要求高的非心脏手术。
- 围术期支架血栓形成高风险是指存在至少以下一项：复发性心肌梗死史；抗血小板治疗时的支架血栓形成史；左心室射血分数降低(40%)；糖尿病控制不佳；肾功能严重受损或血液透析；近期复杂PCI(即严重钙化病变、左主冠状动脉PCI、慢性完全闭塞、分叉或挤压技术、旁路移植PCI)；支架错位/残余夹层。
2016年ACC/AHA冠状动脉疾病患者DAPT疗程指南的重点更新指出：- 如果植入BMS，则择期非心脏手术应推迟30日；如果植入DES，则最好推迟6个月。根据新近研究数据，我们尚未对BMS和DES进行DAPT疗程区分，并且我们的多数专家不倾向于使用BMS来缩短DAPT疗程至30日。我们一般倾向于在植入BMS或DES后，将可以延期的非心脏手术推迟6个月。
- 如果在植入DES后需要行择期非心脏手术，且需要停用P2Y12受体抑制剂，则应至少等待3个月，届时如果继续推迟手术的风险超过支架内血栓形成的风险，则考虑手术。
2017年ESC/EACTS冠状动脉疾病DAPT指南的重点更新指出：- 无论在植入何种冠脉支架后行择期手术，如果围术期需要停用P2Y12抑制剂但可以继续使用阿司匹林，则应考虑间隔1个月后手术。
2018年加拿大心血管学会/加拿大介入心脏病学协会抗血小板治疗应用指南的重点更新：- 若患者在通过PCI植入BMS后需行择期非心脏手术，应推迟至少1个月再手术。
- 若患者在通过PCI植入DES后需行择期非心脏手术，应推迟至少3个月再手术。若需行半限期非心脏手术，应推迟至少1个月再手术。
- 若患者在通过PCI植入BMS或DES后需行择期非心脏手术，应尽量在围术期继续使用阿司匹林。
- 若患者在通过PCI植入BMS或DES后需行择期非心脏手术，应在术前5-7日停用氯吡格雷和替格瑞洛，术前7-10日停用普拉格雷。
- 若患者在通过PCI植入BMS或DES后已行非心脏手术，术后应在外科医生认为安全的情况下，尽快恢复DAPT维持剂量。
我国心脏病患者非心脏手术围麻醉期中国专家临床管理共识（2020）建议： - 植入药物洗脱支架(DES）者，择期非心脏手术最好延迟 1 年（Ib），3个月内不推荐进行需要中断 DAPT的择期手术；
- 近期心肌梗死(术前8-3d内发生的心肌梗死)接受 DAPT的限期手术，如肿瘤，建议尽可能6周后考虑。对于接受PCI者，无论支架类型，尽可能 DAPT 1个月后考虑手术。若接受高危出血风险于术，可考虑术前桥接治疗，若接受低危出血风险的手术，可继续DAPT；
- 正在进行抗血小板治疗并且需要接受高风险出血手术术的急诊患者，如单独应用阿司匹林者，多不停用，若接受DAPT治疗者，保留阿司匹林，停用P2Y12受体抑制剂，术前酌情输注氨甲环酸，必要时输注血小板，但输注血小板的时间为氯吡格雷和普拉格雷停药后6-8h，普格瑞洛停药24h后；
- 裸金属支架植入30d内、冠脉球囊扩张2周内不推荐进行需要中断 DAPT的择期手术；
- 存在冠脉分又病变、多枚及重叠支架、左心功能不全、肾功能不全等高危心肌缺血风险的心肌梗死患者，至少 DAPT 治疗6个月后考虑非心脏手术。
参考文献：
[1]https://www.uptodate.cn[2]Levine GN, Bates ER, Bittl JA, et al. 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2016; 68:1082.[3]Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2018; 39:213.
[4]Mehta SR, Bainey KR, Cantor WJ, et al. 2018 Canadian Cardiovascular Society/Canadian Association of Interventional Cardiology Focused Update of the Guidelines for the Use of Antiplatelet Therapy. Can J Cardiol 2018; 34:214.
[5]无,赵丽云,徐铭军,朱斌,车昊,许莉.心脏病患者非心脏手术围麻醉期中国专家临床管理共识(2020)[J].麻醉安全与质控,2021,5(2):63-77
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