患者入室血氧饱和度96%，插管后达到100%，插管深度22cm，气道压21 cmH2O。随着手术时间延长，气道压逐渐升高，至上图红色圆圈处时升至28cmH2O，手术结束时最高达30cmH2O，血氧饱和度缓慢下降并稳定在96%，血压降至83/44mmHg，心率从74次/分逐渐上升至93次/分。
因为各项指征都是缓慢改变，而且在手术结束前1h左右，给予舒芬太尼10ug，手术结束前30min，接镇痛泵并追加一次，追加药量是氢吗啡酮0.28mg，所以血压下降时考虑镇痛充分、液体补充不足，给予去甲肾上腺素维持血压。
直至手术结束掀开单子，巡回护士才发现，脐周及以下大量红斑，才明白是发生了严重的过敏反应。（下方左图）
经过积极处理后，红斑颜色逐渐消退，此时患者清醒、呼吸平稳，握手有力，给予拔除气管导管。询问患者，患者表示无不适，皮肤无瘙痒，送恢复室交接。（上方右图）
过敏反应发病机制
过敏反应是由特定物质引发的体内特异性的免疫反应，主要为IgE介导的抗原抗体反应，少部分为IgG介导。抗原抗体反应启动后，将立即引起组胺、类胰蛋白酶、白介素、缓激肽和血小板活化因子等炎性介质的释放，从而导致皮肤和黏膜、气道、呼吸和循环系统体征和症状的出现。
临床表现
患者往往出现皮肤、黏膜症状，严重者可出现心血管系统表现、支气管痉挛等。根据过敏反应的严重程度，其临床表现分为4级。
I级：仅出现皮肤、黏膜症状。表现为皮肤潮红、出现斑丘疹和寻麻疹，可伴或不伴有血管性水肿；
II级：出现中度的多个器官系统临床表现。除表现皮肤、黏膜症状外，并伴有低血压、心动过速、呼吸困难和胃肠道症状等；
III级：出现危及生命的单个或多个器官系统临床表现。表现为危及生命的低血压、心动过速或心动过缓和心律紊乱；严重的支气管痉挛、皮肤和黏膜症状以及胃肠功能紊乱；
IV级：心脏停搏，呼吸停止。
治疗
对只有相关皮肤、黏膜症状的I级患者，不推荐使用肾上腺素治疗，但应及时给予吸氧、呼吸和循环等支持，去除过敏原。对II级及以上的过敏反应患者，首选肾上腺素予以治疗，并同时采取其他相应措施，稳定呼吸和循环系统，挽救患者生命。
（一）立即停止给予可疑药物。
（二）稳定循环
1.及时静注小剂量肾上腺素。肾上腺素的β2受体激动作用可以缓解支气管平滑肌痉挛，α受体激动作用可以使皮肤、黏膜、内脏血管收缩，并能兴奋心肌、增加心输出量，并使血压上升；同时能抑制炎性介质释放，是过敏性休克的首选抢救药物。对II级患者可静注20μg，倘若首次剂量无反应，可在2min钟后再次静注50μg，对尚未建立静脉通路的患者，可予以肌肉注射肾上腺素300μg；对于III级患者可静注50~100μg，倘若首次剂量无反应，可在2min钟后再次静注200μg，必要时可持续静脉输注1~10 μg/min，循环受严重抑制时还可以持续静脉输注苯肾上腺素、去甲肾上腺素、血管加压素和胰高血糖素；对IV级患者应立即启动心肺复苏（CPR）治疗。
2. 快速输注电解质溶液，补充因毛细血管渗漏的液体丢失，维持有效循环容量。
（三）缓解支气管痉挛
1.吸入一定浓度的氧气，必要时气管内插管，机械通气。
2. 吸入支气管扩张剂沙丁胺醇或溴化异丙托铵。
3. 加深麻醉。
4. 可静注氨茶碱5~6 mg/kg。
（四）静注肾上腺皮质激素
地塞米松抗炎作用强，作用持续时间长，水钠潴留副作用小，但起效慢，达峰时间长（12~24h），过敏反应时并非首选，宜选用不需代谢直接作用于其受体的氢化可的松，应立即静注琥珀酸氢化可的松1~2 mg/kg，可6h后重复给予，24h不超过300 mg。也可静注甲强龙1mg/kg ，最大剂量不超过1g。
（五）抗组胺药物的联合应用
目前，还没有药物能有效预防过敏反应的发生。没有临床证据表明，抗组胺药物扑尔敏使用会对围术期过敏反应患者产生危害。因此，建议在足够的肾上腺素使用和液体治疗后，可应用抗组胺药物治疗。过敏反应可在数秒或数分钟出现急性期症状，需及时发现，果断处理；晚期症状通常持续4~6h，也有延续达24h，始终需要在重症监护室实时监测，随时调整治疗方案，始终维持生命体征正常。
此患者并未使用特殊的药物，因为对头孢类药物过敏，所以抗生素用的是克林霉素，而且早已在手术开始前滴完。术中追加了三次顺式阿曲库铵，也没有理由在最后一次时过敏，而且顺式阿曲库铵主打的一个优点是无组胺释放作用。镇痛泵里的药物氢吗啡酮也无组胺释放作用，而且后续随访并无再次发生过敏反应。
提供这样一个病例，是想告诉大家，对于有过敏史或者过敏体质的患者，术中若出现了血压下降，气道压升高，可能并不仅仅是镇痛充分、刺激小的结果，我们需要多一个思路去分析，必要时保证无菌的情况下掀开手术单看看患者皮肤有无变化，这样才能及时发现问题，解决问题。
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2024-5-9 00:29 上传
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