表2显示了皮下注射NMBD的特征。9例使用罗库溴铵，2例使用维库溴铵，1例使用泮库溴铵。未检索到描述阿曲库铵、顺阿曲库铵、米库溴铵或琥珀胆碱外渗的病例报告。只有3例病例提到在诱导前检查静脉管路。除1例外，所有病例均因观察到局部肿胀而怀疑外渗。所有病例均未报告初始注射期间的高注射压力。皮下注射发生在上肢（n = 8）、下肢（n = 2）、和颈部（n = 1）。1例未指明注射部位。皮下注射罗库溴铵和维库溴铵的中位剂量分别为1.1和0.1 mg/kg，泮库溴铵0.1mg/kg。在怀疑外渗后，7名患者接受了额外剂量的NMBD静脉注射（5名患者罗库溴铵，2名患者维库溴铵），以促进插管，并在手术开始前实现充分的手术松弛。所有静脉补充剂量的NMBD均通过新放置的静脉输液管给药。在4例病例中，在测量TOF计数之前给予额外的NMBD静脉补充剂量。
除表2中提及的剂量外，手术期间未给予其他剂量的NMBD。这导致平均总注射剂量（静脉注射和皮下注射）为罗库1.4mg/kg、维库0.2mg/kg和泮库0.1 mg/kg。其中1例患者在罗库溴铵首次外渗后静脉注射维库溴铵，因此未纳入我们的中位剂量和平均剂量计算中。根据TOF测量和持续自主呼吸等临床表现，所有病例均观察到肌松起效延迟。其中3例报告了神经肌肉阻滞的起效时间，平均延迟时间为20 min。整个手术过程中神经肌肉阻滞的深度使用TOF计数或比率测量，但1例患者有大面积烧伤，无法放置电极。除了病例2和9，其未说明电极放置，所有使用TOF测量的病例都将电极应用于尺神经以评估拇指内收。所有NMBD的皮下注射都是在通过外周静脉导管施用NMBD期间意外外渗的结果。9名患者在手术结束时有测量到的残余神经肌肉阻滞。外科手术的中位时间为138分钟。
9名患者在手术结束时神经肌肉阻滞逆转：6名患者使用sugammadex，3名患者使用新斯的明。Sugammadex仅用于罗库给药的病例，因为当发生泮库外渗时sugammadex尚未可用。诱导后拮抗剂给药的中位时间为125分钟，sugammadex和新斯的明的中位剂量分别为3.2mg/kg和45ug /kg。另外3名患者在重症监护室（ICU）接受镇静和机械通气，直到神经肌肉阻滞完全自发恢复。未入住ICU的患者在NMBD外渗后在恢复室中位时间为4小时。
肌松药外渗组织吸收
在大多数情况下，NMBD外渗导致不可预测的神经肌肉阻滞，神经肌肉运动阻滞延迟发作和持续时间延长，需要逆转剂才能安全拔管。
意外血管外注射NMBD的血药浓度取决于皮下组织吸收NMBD的速率与血浆消除NMBD的速率之间的平衡。与静脉注射给药后血浆浓度立即达到峰值相反，皮下注射导致皮下储库形成，NMBD从皮下储库缓慢吸收到体循环中。皮下注射NMBD的药代动力学可能会改变，因为这取决于许多因素，如脂溶性、蛋白结合和局部组织灌注。因此，大多数病例报告NMBD起效延迟、肌肉松弛失败和作用持续时间延长。然而，7例患者通过新放置的静脉插管接受了NMBD的补充剂量，这解释了给予的NMBD总剂量较高。NMBD的额外给药使得无法解释皮下给药NMBD后的药代动力学效应。此外，考虑到一些病例报告尽管外渗但仍失去意识，NMBD的初始剂量可部分静脉注射。只有一小部分病例报告提到他们在静脉注射前检查了静脉管路。很难知道这是否只是在一些文章中没有报告，但我们想强调的是，在静脉注射前不检查静脉管路的通畅性是不安全的做法，必须始终检查静脉管路，特别是当使用NMBD或存在质量不确定的预先存在的静脉管路时。
吸收取决于皮下贮库的部位。Iwasaki等比较了相同剂量的泮库溴铵静脉注射、手部皮下注射和踝部皮下注射后的TOF比。踝部皮下组的神经肌肉阻滞起效时间比手部皮下组和静脉组延迟。此外，与手皮下组和静脉注射组相比，踝关节皮下组的抽搐恢复要慢得多。手皮下注射组和静脉注射组，所有受试者均观察到完全的神经肌肉阻滞。相比之下，皮下踝关节组中只有1例患者实现了完全的神经肌肉阻滞。这些结果表明外渗部位影响药代动力学特征。上半身的皮肤血流量通常高于下半身，因此上半身皮下贮库的吸收更快。全身麻醉也会增加皮肤血流量。在血管较多的区域注射NMBD可能比血管较少的区域具有更快的发作和恢复。由于同样的原因，影响局部循环的因素，如糖尿病和动脉粥样硬化，可能会减少皮下NMBD的吸收，使得很难预测其发作和持续时间。当消除功能受损时，如慢性肾功能衰竭患者，罗库溴铵的消除半衰期延长。
肌松药外渗处理临床路径
基于当前文献的临床路径建议见上图。预防措施包括正确的药物标签以及评估静脉输液管的质量。如果有静脉插管，应检查注射部位是否有水肿、炎症和疼痛。建议通过静脉插管给药NMBD时，应谨慎处理，避免回流或增加注射压力。
在怀疑外渗后，应尽快使用新的静脉通路，以确保安全麻醉。在意外皮下注射后，必须假定神经肌肉阻滞的持续时间延长且不可预测，如果给予额外的NMBD静脉给药，则肯定如此。应始终对神经肌肉阻滞进行定量监测，因为持续神经肌肉阻滞存在风险。理想情况下，TOF监测应在麻醉诱导开始时进行，以评估神经肌肉阻滞的开始。在怀疑NMBD外渗后，建议在给予额外的NMBD静脉给药前进行TOF测量，以适应麻醉最佳实践。NMBD可能延迟从皮下组织吸收，因此，在逆转之前必须观察神经肌肉阻滞的自发恢复或稳定。手术结束时可能需要延长通气和镇静时间。
一旦TOF计数或比率增加，sugammadex和新斯的明可逆转NMBD。尽管如此，由于其药理学特性和延长神经肌肉阻滞的可能性，sugammadex是氨基类固醇NMBD之后的首选产品。不仅任何进一步吸收的NMBD可以被循环中的sugammadex中和，而且没有不必要的毒蕈碱副作用，与新斯的明相比，残留肌肉麻痹较少，消除半衰期较长（100—150 vs. 50—90 min）。sugammadex与围手术期过敏反应相关，尽管发生率很低。局部皮下注射sugammadex理论上可以包裹氨基类固醇NMBD，但这仍有待探索。
当观察到TOF比大于0.9时，患者可以安全拔管。拔管后的监测应包括定期测量神经肌肉阻滞、全面ASA监测和延长在感觉后监护室（PACU）至少4至5小时的停留时间。当使用长效NMBD时，这种长期观察当然是重要的。如果在观察期内TOF比值下降，在使用氨基类固醇NMBD后，需要追加sugammadex剂量。如果使用最大剂量的新斯的明来逆转非氨基类固醇NMBD引起的神经肌肉阻滞，而这导致TOF比值恢复不充分，建议不要重复使用新斯的明，而是在ICU中观察患者，延长镇静和通气时间。本文想强调的是，临床路径中的建议不是未经研究或探索的指南，而是基于临床专业知识和科学依据。需要进一步的研究来评估任何临床益处
总 结
NMBD外渗是一种潜在的危险并发症，需要适当的麻醉管理。现有文献表明，NMBD外渗可导致神经肌肉阻滞延迟起效，持续时间延长且不可预测。目前，没有关于如何处理NMBD意外皮下给药的指南。因此，建议在NMBDs外渗后使用临床路径。这一途径包括观察和全面监测，可能需要延长镇静和通气时间，以及建议逆转神经肌肉阻滞的方法。
参考文献：
Nietvelt, F, Van Herreweghe, I, Godschalx, V, et al. Extravascular injection of neuromuscular blocking drugs: A systematic review of current evidence and management. EUR J ANAESTH. 2024; 41 (5): 367-373.
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