【引文】探讨学习冠心病患者非心脏手术的重要性
✔ 心血管疾病患者施行非心脏手术，麻醉和手术的并发症及死亡率可显著高于无心脏病患者。患者的术后结局不仅取决于心脏病变本身的性质、程度和心功能状态，而且还取决于非心脏病变对呼吸、循环和肝肾功能的影响、手术创伤的大小、麻醉和手术者的技术水平、围手术期监测条件，以及对出现各种异常情况及时判断和处理。
✔ 随年龄增加，各种心脏病变的发生率也增加。据国外统计资料，41~50岁手术患者中有不同程度心脏病变的占约6%，51~60岁为 23%，61~70岁为 45%，71~80岁为100%。接受各种手术，尤其是中、高危手术，包括骨科、胸外科、血管外科等手术的人群多为高龄。由此可见，随着社会人口老龄化程度增加，心血管疾病患者进行非心脏手术的比率升高。
✔ 麻醉和手术可进一步影响心脏功能和诱发血流动力学改变，从而加重心血管负担：所有麻醉药与麻醉辅助用药在一定程度上均会改变心血管功能，且往往在术后不能立即恢复。
因此，麻醉科医师必须掌握心脏病变基本的病理生理，有关心脏和循环的代偿情況，才能够准确的完成术前评估并及时发现各项征兆，有效处理各项危象，维持围手术期血流动力学平稳。
❖【病例引入】
患者李某，女，66岁
现病史：主诉 “外伤后右髋部疼痛伴活动受限3小时”入院，诊断“右股骨颈骨折”，拟行全髋关节置换术
既往史：高血压病史5年余；冠心病1个月、PCI术后3周；曾于本院行胆囊切除术；否认药物食物过敏史、否认吸烟饮酒史
体格检查：BP 130/90mmHg，P 78次/分，RR 19次/分，T 36.8℃；双肺语颤相等，叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；心界不大，心率86次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音
辅助检查：肝肾功、电解质正常；血常规正常，凝血功能正常；心脏彩超示：1、EF 45%，左房，左室轻度增大，升主动脉增宽。2、左室后壁搏幅减低。3、二尖瓣少量返流。
详细追问冠心病病史：1个月前午后突然出现胸闷、胸痛，伴气短，心悸，大汗及四肢无力，伴双肩及左上肢酸困感。查体：右下肺呼吸音减低，左下肺可闻及细小湿性罗音；心界不大，心率120次/分，律不齐，可闻及早搏。心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9可见病理性Q波，伴ST-T改变。肌钙蛋白及肌红蛋白(+)，CK：1296 IU/ L，CK-MB：156.5 U/L。入院诊断：冠心病，急性下壁、正后壁心肌梗死，心功能Ⅱ级（killip分级）。3周前行PCI术：冠脉造影示：冠脉供血呈均衡型，冠脉走行区可见钙化影。LM可见30%狭窄，RCA2段80%节段性狭窄，LAD7段约50%节段性狭窄，LAD9段60%节段性狭窄；LCX11段100%闭塞
术中干预LCX，RCA，植入两枚裸金属支架；出院后继续行抗凝/抗血小板治疗（阿司匹林+替格瑞洛）
【学习提纲】从病例的讨论引入关于冠心病患者非心脏手术麻醉的学习的重点。
【第一部分】关于冠心病的基础内容复习
分别从冠心病的定义与危险因素、冠心病的病理改变与分型、冠心病的临床表现与治疗措施展开讨论。
①冠心病的定义与危险因素
② 冠心病的病理改变与分型
③ 冠心病的临床表现与治疗措施
【第二部分】冠心病患者的麻醉前评估
对心血管疾病患者的术前评估应侧重了解心脏疾病的类型、严重程度、对相关器官的影响，预估围手术期发生心脏事件的风险，术前制订降低围手术期心血管事件的方案和麻醉管理策略。准确的术前评估和有效的处理有助于降低围手术期心脏事件的发生率。
关于麻醉前如何为冠心病患者进行评估，分别从概述、病史采集、危险分层三个方面进行论述。
① 概述：
2014年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA） 再次对心脏病患者进行非心脏手术的指南进行更新，指出心血管疾病患者非心脏手术术前评估的目的是：①围手术期风险评估，决定是否进行手术或手术术式的选择，包括患者方面的准备；②确定是否有必要改变围手术期管理，如是否改变已有的治疗方案，是否需进行进一步的心血管检查和干预，或者提出有关术后监测的建议；③识别需要长期治疗的心血管疾病或风险因素。推荐多学科共同商议，选择最优的手术地点（例如日间手术还是住院手术）和手术时机。
②病史采集：
对心血管疾病患者术前评估包括了解心脏疾病的类型、严重程度、对体能的影响等，预估围手术期发生心脏事件的风险，通过评估指导术前制订降低围手术期心血管事件的方案和麻醉管理策略。
应重点了解患者病史、症状、体征以及心血管的特珠检查结果，结合患者心脏疾病的严重程度、外科手术的紧急程度、风险大小及患者的体能状况综合评估，同时还需要考虑患者是否伴有其他内科疾病。
需要注意的是急诊手术情况下，不需要进行全面的心脏评估，评估的主要目的是为围手术期监测和术后管理提出建议。
③ 对冠心病患者的危险分层
✔心血管危险因素：
依据患者活动能力和耐受性评估心脏病的严重程度，从而预计对麻醉和手术的耐受程度在临床实际工作中具有重要价值。心功能减退的患者围手术期并发症发生率增高，而对于心功能良好且无症状的心血管疾病患者，术前常常不需要进一步心血管检查和准备。
✔ 体能状态：
运动能力能反映左心室的储备功能。因此，患者的体能状态也是围手术期和术后远期心脏事件的重要预测指标。代谢当量（metablic equivalent, MET）是一种表示相对能量代谢水平和运动强度的重要指标，以安静且坐位时的能量消耗为基础，是各种活动时相对能量代谢水平的常用指标，可以用来评估患者心肺功能的储备状态。
1MET 是指休息时40岁、体重 70kg 的男性的氧消耗量。以此为基础单位，对不同程度的体力活动可计算出不同的 METs。心肺功能储备状态也被分为优秀、良好、中等和差：
①优秀的功能状态，体能活动＞10METs；
②良好的功能状态，体能活动一般可大于7~10METs；
③中等体能状态为4~7METs
④若体能状态<4METs，则提示患者体能状态差。
储备功能差的患者，围手术期和术后远期心脏风险显著增高，需进一步检查和治疗性评估。由于 METs与患者体力活动时氧消耗密切相关，目前已有不同的体力活动测试出的 METs值。
✔ 外科手术危险性：
对存在2项以上临床危险因素的患者，必须同时考虑外科手术的心脏风险。血管外科手术对患者血流动力学影响大，且大多数患者常合并冠状动脉疾病。一些非血管的大手术，由于血压、心率、血管内容量的剧烈改变，疼痛、出血、血栓形成、机体氧合状态改变等因素也可导致心脏事件的发生率增加。根据不同类型的非心脏外科手术围手术期心脏风险（心脏原因死亡或非致死性心肌梗死的发生率）分为高、中、低危。
总的来说：
根据患者的危险因素、体能状态和外科手术的危险性，2014年ACC/AHA 非心脏手术患者围手术期心血管评价指南（图84-1）可作判断和处理患者的流程。
【第三部分】冠心病患者接受非心脏手术前的准备工作
术前把控包括：
②非心脏手术术前冠脉再通指征：根据2018年欧洲心脏病学会(ESC)及欧洲心胸外科协会(EACTS)冠心病血运重建指南，术前冠脉再通指征包括:
需要注意，低风险手术患者，指南认为术前冠脉再通并不能使患者获益，临床中常常需要根据具体患者情况进行综合考虑。
③双联抗血小板治疗(DAPT)患者的术前安全把控：双抗治疗期间需要进行非心脏手术时，需要麻醉医生、外科医生、心血管医生根据支架内血栓风险级别、手术类型及距冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)术后时间等共同抉择，具体要点:
术前其他准备：
调整心血管用药：
麻醉科医师术前访视中应了解心血管病患者术前长期口服的药物种类、用量，并熟知其可能的副作用和在麻醉当中导致的异常状况，以便术前及时调整并制订正确的麻醉方案。
心血管疾病患者术前常用的心血管用药包括抗高血压药、抗心律失常药、洋地黄类药、利尿剂等。抗心律失常药、抗高血压药应继续应用至手术日。突然停用β受体阻滞药、中枢作用的抗高血压药（甲基多巴、可乐定）、硝酸甘油或钙通道阻滞药会引起心肌缺血、高血压和心律失常。因此，原则上均不能随便停药。
【第四部分】冠心病患者的术中麻醉管理
对于冠心病患者的麻醉处理基本原则包括：保持心肌氧供需平衡，通过增加心肌供氧和减少心肌耗氧来预防心肌缺血；监测缺血的发生，并及时处理，避免心率和血压的剧烈和持续波动。围手术期心肌梗死可能由于心肌氧供/耗不匹配，或由于交感神经活动增加，如心率和血压升高，导致急性斑块破裂。
心血管疾病患者进行非心脏手术，术中和术后监测应该依据患者心脏病变状况、手术类型、创伤大小及时间、急诊或择期手术、监测装备、技术水平、有否SICU 供术后监测治疗以及成本效益分析而采取不同的监测项目。
管理原则及目标：
麻醉苏醒：依据病情与手术情况，选择适当的拔管时间。对冠心病患者不宜拮抗，因新斯的明有可能导致冠状动脉痉挛。若病情较重，手术范围广，创伤大，术中血流动力学不稳定以及出血，体液丧失较多，患者则应带气管导管入 PACU 或 SICU进行机械通气，待患者完全清醒，血流动力学稳定，氧合良好才拔除气管导管。拔管前若需进行气道吸引，则应在血压、心率稳定的条件下进行，避免强烈的应激反应。静脉注射或气管内滴入利多卡因1.5mg/kg，约2分钟后进行气道吸引可明显降低应激反应。对疑有术中阿片类药用量过多、术后通气功能恢复不全的患者，均不主张用纳洛酮拮抗阿片类药物的作用，以防引起患者剧痛、循环亢进、心率血压骤然上升甚至心力衰竭等不良后果。
【第五部分】冠心病患者非心脏并手术术后的注意事项
根据患者的危险因素、体能状态和外科手术的危险性，2014年ACC/AHA 非心脏手术患者围手术期心血管评价指南（图84-1）可作判断和处理患者的流程。
【第三部分】冠心病患者接受非心脏手术前的准备工作
术前把控包括：
①非心脏手术术前冠脉CTA及造影指征：冠状动脉造影是评估冠状动脉病变程度的金标准，非心脏手术前进行冠脉检查指征包括:
②非心脏手术术前冠脉再通指征：根据2018年欧洲心脏病学会(ESC)及欧洲心胸外科协会(EACTS)冠心病血运重建指南，术前冠脉再通指征包括:
需要注意，低风险手术患者，指南认为术前冠脉再通并不能使患者获益，临床中常常需要根据具体患者情况进行综合考虑。
③双联抗血小板治疗(DAPT)患者的术前安全把控：双抗治疗期间需要进行非心脏手术时，需要麻醉医生、外科医生、心血管医生根据支架内血栓风险级别、手术类型及距冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)术后时间等共同抉择，具体要点:
术前其他准备：
调整心血管用药：
麻醉科医师术前访视中应了解心血管病患者术前长期口服的药物种类、用量，并熟知其可能的副作用和在麻醉当中导致的异常状况，以便术前及时调整并制订正确的麻醉方案。
心血管疾病患者术前常用的心血管用药包括抗高血压药、抗心律失常药、洋地黄类药、利尿剂等。抗心律失常药、抗高血压药应继续应用至手术日。突然停用β受体阻滞药、中枢作用的抗高血压药（甲基多巴、可乐定）、硝酸甘油或钙通道阻滞药会引起心肌缺血、高血压和心律失常。因此，原则上均不能随便停药。
心血管疾病患者非心脏手术的麻醉选择主要依据手术类型、手术区域、患者的合并疾病、心脏病类型、心功能状态以及抗血小板，抗凝治疗的方案等因素综合考虑。
【第四部分】冠心病患者的术中麻醉管理
对于冠心病患者的麻醉处理基本原则包括：保持心肌氧供需平衡，通过增加心肌供氧和减少心肌耗氧来预防心肌缺血；监测缺血的发生，并及时处理，避免心率和血压的剧烈和持续波动。围手术期心肌梗死可能由于心肌氧供/耗不匹配，或由于交感神经活动增加，如心率和血压升高，导致急性斑块破裂。
心血管疾病患者进行非心脏手术，术中和术后监测应该依据患者心脏病变状况、手术类型、创伤大小及时间、急诊或择期手术、监测装备、技术水平、有否SICU 供术后监测治疗以及成本效益分析而采取不同的监测项目。
一般心脏病患者心功能良好，进行中、低危择期手术，可选择常规标准监测，包括无创血压、脉搏、血氧饱和度、连续心电图以及呼吸功能监测。
冠心病患者应常规开启II导联和 V5导联的心电图和ST段监测。
病情较重患者或一般心脏病患者施行高危手术，术中预计血流动力学波动较大时，除上述监测外应作有创动脉压和中心静脉压监测，并插入导尿管监测尿量和进行体温监测。
严重心功能不全或心脏病变严重，特别是左、右侧心脏功能损害程度不明确，除上述监测外，可考虑置入肺动脉导管进行肺动脉压、肺毛细血管楔压和心输出量的监测，从而对血流动力学的评判具有较全面的依据，有利于调整麻醉和指导临床治疗用药。所有患者均应随时按需作动脉血气分析、pH、血液生化和电解质测定。备好各种抢救药物及装备，建立良好的静脉通路。
近年来出现了一些根据呼吸变异导致的动脉压和脉搏波形的变化来预测患者对液体治疗的反应性以及估计心功能状态的动态血流动力学参数，包括动脉压变异（pulse-pressure variations, PPVs）、脉搏氧体表描记图波形幅度变异（respiratory variation in the plethysmographic waveform amplitude,△POP),每搏输出量变异（stroke volume variation, SVV）以及脉搏灌注变异指数（pleth variation index, PVI）等，以及基于胸腔电生物阻抗法 （thoracic electrical bioimpedance, TEB）的无创心功能监测和基于动脉压的连续心输出量（FloTrac/VigileoTM），对心功能较差的心血管疾病患者的麻醉实施具有指导作用。经食管超声心动图（TEE）可监测心室舒张末期内径大小改变、收缩舒张功能、心肌节段性运动障碍和急性、慢性瓣膜病变，目前认，TEE对于非心脏手术的应用价值主要在于术中急性血流动力学改变的快速判断。
全麻诱导：应充分给氧，理想的全身麻醉诱导应该是迅速，平稳而无兴奋，使患者从清醒状态进入适当的麻醉深度，对交感和副交感神经系统不发生过分的兴奋或抑制，尽量减小对血流动力学影响，要注意由于气管插管所造成强烈应激反应的不良后果。常用药物：①静脉诱导药如咪达唑仑、硫喷妥钠、依托咪酯，丙泊酚和氯胺酮均各有利弊，优劣也是相对而言，重点在于药物的使用方法，麻醉实施者应该根据患者不同情况灵活掌握达到扬长避短；②为了缓和气管插管时的应激反应，应该加用适量的阿片类药。瑞芬太尼起效时间短，适合于麻醉诱导期，常用剂量0.5~1μg/kg。也可使用芬太尼 2.5~5μg/kg 或舒芬太尼 0.25~0.5μg/kg，并按需加小剂量β受体阻滞药艾司洛尔0.25~0.5mg/kg或拉贝洛尔2.5~5mg 以及利多卡因1mg/kg：③肌松药可用氯琥珀胆碱或快速起效的非去极化肌松药如罗库溴铵。
管理原则及目标：
1.预防交感神经系统活动增加 手术前解除焦虑，适当使用阿片类药物。术中吸入麻醉药和β受体阻滞药能够预防应激反应和儿茶酚胺释放。
2.避免心动过速。
3.避免贫血。
4.避免低血容量和低血压，维持冠脉灌注压。可采用输液、去氧肾上腺素或适当降低麻醉深度等
5.适当抑制心肌收缩力。可降低心肌需氧量，可用β受体阻滞药和/或吸入麻醉药达到目的。
6.注意保温，避免低体温。
7.避免过度通气。
8. 严密监测心电图 ST 段变化，监测至少两个导联（II和V5），监测3个导联可增加监测缺血的能力，推荐进行II、V4和V5（或V3、V4和V5）3个导联监测。ST段压低或抬高的程度与心肌缺血的严重程度相关联，T波倒置和R波变化同样提示心肌缺血。对术中发生的急性ST段改变首先评估并改善容量状态，纠正贫血，同时使用血管活性药物提升冠脉灌注压，β受体阻滞药降低心率。经食管超声心动图可以较早发现节段性室壁运动异常，肺动脉导管可以发现心肌缺血引起的血流动力学改变并有效指导心功能不全的治疗。
麻醉苏醒：依据病情与手术情况，选择适当的拔管时间。对冠心病患者不宜拮抗，因新斯的明有可能导致冠状动脉痉挛。若病情较重，手术范围广，创伤大，术中血流动力学不稳定以及出血，体液丧失较多，患者则应带气管导管入 PACU 或 SICU进行机械通气，待患者完全清醒，血流动力学稳定，氧合良好才拔除气管导管。拔管前若需进行气道吸引，则应在血压、心率稳定的条件下进行，避免强烈的应激反应。静脉注射或气管内滴入利多卡因1.5mg/kg，约2分钟后进行气道吸引可明显降低应激反应。对疑有术中阿片类药用量过多、术后通气功能恢复不全的患者，均不主张用纳洛酮拮抗阿片类药物的作用，以防引起患者剧痛、循环亢进、心率血压骤然上升甚至心力衰竭等不良后果。
【第五部分】冠心病患者非心脏并手术术后的注意事项
心脏病患者进行非心脏手术，虽手术完成但麻醉药的作用并未消失，机体的各项代偿功能并未恢复，因此麻醉工作者应对具体情况作全面评估。重点应注意：
（1）椎管内麻醉术后原则上应待阻滞平面开始消退，血流动力学稳定，才能搬动。否则体位性低血压的危险依然存在，应注意预防和对策。
（2）术后注意血容量及体液容量调整，保持血流动力学稳定，并按需及时应用血管活性药和正性肌力药，保持足够的尿量并维持电解质平衡。
（3）提供良好的镇痛，实施多模式镇痛，尤其是硬膜外阿片类药与低浓度的局部麻醉药联合镇痛对重症患者有帮助。
（4）维持体温于正常范围。手术后低体温常引起患者寒战，机体氧耗可增加2~3倍，造成氧供需失衡，尤其对冠心病患者不利，常有此引起心肌缺血。若体温＜35°，ECG显示心肌缺血的机会增加3倍。并有证明中度低温（34°C）会引起心脏收缩与舒张功能异常。
（5）加强监测及早发现病情变化，以便及时处理。连续监测ECG不仅可了解心率与节律的变化，对发现心肌缺血仍是目前临床上最方便且有用的手段。冠心病患者术后心肌缺血常是心肌梗死的先兆，因此在术后12小时及1~3天每日作12导联心电图检查并记录，随访心肌肌钙蛋白的动态变化，对及早发现心肌梗死有帮助。
（6）加强呼吸管理，注意肺水肿发生先兆。术后和拔除气管导管后2~3小时常是肺充血和肺水肿好发时间。由于麻醉与手术期间输血、输液过量，尤其是伴有肾功能不全、患者气道不畅，术后镇痛不全，外周血管收缩，血压升高，心率增快，心肌缺血，引起左房压、肺动脉压和肺血管滤过压增加，以及术中出血而过多地输注晶体液造成胶体渗透压下降。早期临床表现为呼吸频率增加，呼吸困难和肺底部啰音，并常伴有动脉低氧血症。处理原则首先应及时发现，解除病因。对症处理使患者镇静，并静脉注射呋塞米10~20mg，但必须注意血清钾浓度。按需应用血管扩张药如硝酸甘油、硝普钠、转换酶抑制剂和/或正性肌力药物如小剂量多巴胺、多巴酚丁胺，同时面罩吸氧、正压气道通气。经采用上述措施1~2小时时后，病情未得到控制与改善，则应进一步作有创血流动力学监测，并考虑行正压机械通气。
(7)对于术前停用抗血小板治疗的患者，术后尽早恢复抗血小板药物治疗。