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2024-5-22 22:14 上传
图片来源 | 网络图片
和传统开胸技术相比，视频辅助胸腔镜手术(VATS)不仅可以减少患者创伤及缩短住院时间，还可减少手术对患者肺功能影响及减轻术后疼痛等多项优点。如今在肺部、纵膈、食管等胸科手术中已经有了广泛运用。
VATS的实施中，良好的手术视野是极其重要的，肺萎陷技术则能使充满空气的肺组织因空气丧失导致肺泡塌陷关闭满足其手术视野和操作空间需求。因此，如何提高肺萎陷质量，这是我们在需单肺通气的胸外科手术中的重要关注点。
肺萎陷过程
开胸后非通气侧肺萎陷分为两个阶段。
01.第一阶段
肺组织快速萎陷期。在胸膜切开后，胸膜腔负压消失，空气在大气压下自由进入胸腔，原本自主呼吸下的小气道扩张消失，肺自身的弹性回缩力等多重因素下，肺组织迅速塌陷，此过程多在1min内结束。
02.第二阶段
肺内残留气体吸收期。肺内残留气体被血液吸收而进一步塌陷。 此阶段与残留气体的吸收性与扩散性密切相关，此阶段持续时间较长。
常用于加速肺萎陷的技术有提前单肺通气(OLV)与封堵技术、外接氧源、断开技术、负压吸引、吸入氧化亚氮和氧气的混合气体或纯氧等。
封堵技术
封堵技术即根据手术需要选择性封堵支气管管腔，阻止手术过程中气体进入非通气侧的操作技术，常使用双腔支气管导管或单腔支气管导管联合封堵器、可视喉罩联合支气管封堵器等来完成此技术。
准确定位是封堵技术中完成肺萎陷的关键步骤。在我们无法确认封堵效果时，运用纤维支气管镜可以帮助我们在可视化技术下准确定位，查找原因。
提前单肺通气
不同于传统做法，即在胸膜切开即刻实施OLV，于开胸前不少于6min时即施行单肺通气，因有研究证实，在吸入纯氧的情况下,一个肺单位可在6min内萎陷。有研究表明，与对照组（开胸即刻实施OLV）比较，提前 OLV组（实施OLV至开胸不少于6min）明显缩短肺萎陷时间。
实施单肺通气可能产生的低氧血症及低氧导致的靶器官功能损害，因如今的新型吸入麻醉药对缺氧性肺血管收缩的抑制减少，OLV 期间低氧血症的发生率也大大减少。
同时我们需要注意，OLV 的同时应封堵非通气侧肺的支气管导管腔或支气管封堵器（bronchial blocker, BB）的排气管。开胸前在双腔支气管导管（DLT）或BB下行OLV均观察到非通气侧肺与周围空气之间存在“气体交换”（被动通气），空气将持续进入非通气侧肺直到胸膜切开。因为空气（氮气）在血液中的溶解度较低，故此会明显延长第二阶段肺萎陷时间。
断开技术
断开技术也称呼吸暂停技术，指将OLV 装置与呼吸机断开，使非通气侧肺内残余气体借助肺弹性回缩力从导管管腔排出的技术。
但断开技术最佳实施时机尚存争议，目前研究有如下几类：
- 选择在开胸前（切皮前）进行单次呼吸暂停60s。 据报道，切皮即刻至切开胸膜所需的时间一般为90s，而切皮后短时间（＜90s）的断开，断开结束胸膜尚未打开，以至于断开的过程中快速回弹的肺萎陷第一阶段尚未开始。
- 选择切皮即刻断开2min，但由于断开时间较长，断开结束后测 PaCO2偏高。
- 选择在胸膜切开即刻实施单次呼吸暂停，直至完成肺萎陷的第一阶段。
- 选择双次呼吸暂停：分别在胸膜切开前后各呼吸暂停30S。但双次断开BB需要反复抽充套囊，套囊充气刺激气道黏膜，且BB套囊术中较高的移位率已被广泛报道，此做法使BB移位风险进一步增加。
因此，胸膜切开后可能是实行断开的最好时机。
断开技术的持续时间也存在争议,一般会选择在30s至2min之间。有研究表明，呼吸暂停的时间应与监护仪PETCO2痕迹丢失的时间一致。断开期间，肺内残余气体借助肺弹性回缩力从 OLV 管腔排出，出现呼末波形。
当呼气末二氧化碳测定仪中呼末波形消失，表明一相肺萎陷结束，非通气侧肺内无法再通过肺弹性回缩排出残余气体，因此失去继续断开的意义。
负压吸引负压吸引目的是借助负压将非通气侧肺内残余气体快速排出。目前，关于负压吸引的压力和持续时间尚存争议。较强的吸引压力损害气道黏膜，甚至导致严重的低氧血症和肺水肿。有研究建议，在开胸后负压吸引60s，吸引压力保持在-30cmH2O 以下。
气体类型
与吸入空气、氧气混合气体或纯氧比较，吸入氧化亚氮、氧气混合气体（FiO2 40%或50%）更能促进肺萎陷，主要机制为第二气体效应：N2O溶解度较高，快速吸收后产生浓度梯度，进而加快O2摄取。氮气在血液中的溶解度低（0.15ml/L），氧气和氧化亚氮在血液中溶解度高，分别为2ml/L和4.7ml/L。
OLV下氧化亚氮和氧气最佳比例研究结果有所不同。Liang等采用 Dixon序贯法，通过概率回归分析计算出：50%的患者实现快速成功肺萎陷的吸入氧化亚氮半数有效浓度为27.7%，95%的患者实现快速成功肺萎陷的吸入氧化亚氮浓度为 48.7%，但吸入过高浓度氧化亚氮，会增加围术期低氧血症的发生率且易发生组织内积气。
总结
研究显示，在闭合真空抽吸的辅助下,与常规切皮时开始单肺通气相比,使用非通气侧气管插管夹闭技术和暂停呼吸技术均可使达到满意肺萎陷的时间缩短,且暂停呼吸技术可以更快达到满意的肺萎陷程度。
对于患有慢性阻塞性肺疾病、间质性肺病等特殊患者，其肺组织弹性回缩力减弱，残余气体在肺萎陷第一阶段不易排出。可在上述步骤的基础上联合加速肺萎陷第二阶段的技术，如在OLV装置置入后，吸入氧化亚氮、氧气混合气体至 OLV开始。
参考文献
[1]杭黎华,费叶晟,李玉琳.加速肺萎陷技术在胸腔镜手术中的应用进展[J].临床麻醉学杂志,2024,40(01):97-100.
[2]王颖. 胸腔镜手术中单肺通气前不同策略对非通气侧肺萎陷效果的影响[D].吉林大学,2024.
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