尹雁1 赵薇2 邓硕曾1
1.北京中医药大学东方医院 麻醉科，北京市100078；2.北京中医药大学东方医院 药学部，北京市100078
通信作者：邓硕曾，Email :[email protected]
一．术前预防性镇痛
预防性镇痛不是超前镇痛，它不仅解决当前患者的疼痛，而且可以使术中和术后受益（2）。过去我们一直重视术前用药，用苯巴比妥和吗啡镇静镇痛，后来改为入室给予咪达唑仑和芬太尼，现在又发展到术前用神经阻滞预防性镇痛（3）。
老年人因跌倒发生髋关节骨折急症入院，疼痛难忍不能站立，为避免卧床引起的各种并发症，需在48h内行髋关节置换术，该手术多在椎管内麻醉下进行，但老人由于剧痛不能翻身侧卧，为减轻疼痛先行患侧髋关节囊周围神经阻滞或髂筋膜间隙阻滞，再改变体位进行麻醉（4）。髋部疼痛主要由股神经、闭孔神经和副闭孔神经支配，可用0.375％罗哌卡因10~15ml行关节囊周围阻滞，其效果可能比髂筋膜间隙阻滞好，因为后者阻滞不包括闭孔神经（5）。
推而广之，胸腔镜手术前，可先行的胸椎旁神经阻滞（T5或T6）,或竖脊肌平面阻滞和前锯肌平面阻滞，不仅可减少全麻和阿片类用量，还有利于术后做呼吸功能锻练，减轻术后疼痛预防肺并发症。在心外科手术前采用胸横肌平面阻滞和胸骨旁胸大肌下间隙阻滞，可以减少全麻舒芬太尼用量。前锯肌平面阻滞能有效阻断肋间神经和胸长神经，缓解心血管手术切口痛（6）。在进行神经阻滞同时，静脉给予地塞米松10mg，有助于延长局麻药术后的镇痛时间，预防神经阻滞消退后的疼痛反跳（7）。
二．术中精准镇痛
麻醉是基础，镇痛是关键。我国2022年全麻手术大约6000万台，占手术总量的60％以上。术中镇痛阿片类药不是越强越好，用量不是越多越好，越强副作用越大，越多会出现天花板效应。目前全麻镇痛的理念是：(1）用弱阿片类药代替强阿片类，阿芬太尼是芬太尼的0.25倍，瑞芬太尼是芬太尼1.2倍，目前丙泊酚与瑞芬太尼的联合已成为全麻镇痛的标配；(2）用非阿片类药取代阿片类，如术前静注利多卡因（1mg/kg）或艾司氨胺酮（0.4mg/kg）可减少阿片类药用量，增强术中和术后镇痛；(3）用中深度镇静／镇痛取代全身麻醉，降低全麻对心血管功能的损害。应用BIS监测可使全麻更精准，中到深度镇静／镇痛的BIS值为60~70，全麻为40-60（8）。阿芬太尼与瑞芬太尼相比，前者很少产生痛觉过敏（9）。
术中外周神经阻滞的应用日益增多。外周神经阻滞＋镇静可以部分取代全麻，其优点是能阻断伤害性刺激的上传，降低手术应激反应，不仅镇痛安全有效而且对大气、水源和土壤没有污染（10）。在超声引导下，从头到脚都能进行神经阻滞，如用头皮神经阻滞开颅，可以满足外科“术中唤醒”的需要，减轻术后疼痛，对脑科手术安全有积极的影响（11）。近年来，有人主张在肝癌手术中开展神经阻滞，包括腹横肌平面阻滞、腹直肌鞘阻滞和腰方肌阻滞等，可减少全麻药用量，提供术中和术后镇痛，加快术后康复（12）。
三．术后康复性镇痛
术后镇痛对加快术后康复（ERAS）有重要作用，有利早期离床活动。全麻后给患者安放静脉自控镇痛泵（PCIA )，与术中镇痛链接，可延续舒适医疗的平稳过渡。自1994年我国引进镇痛泵以来，不仅临床上广泛应用，而且已升级为人工智能化管理（13）。
1. 重视术后内脏痛 自开展微创腔镜手术以来，切口变小，但腔内创伤大，内脏痛超越躯体痛已成为术后镇痛的主要靶点。阿片受体中的K受体是内脏痛的开关，羟考酮为μ受体和K受体激动剂，对内脏痛的作用大于单纯μ受体激动药（14）。因而在镇痛泵的配方中可以部分取代舒芬太尼，从而加强内脏镇痛。如在 PCIA 配方中用羟考酮3~4支加舒芬太尼2～4支，减少了舒芬太尼用量。
2. 预防术后反跳痛 在神经阻滞下进行日间手术的患者，术后应尽早口服镇痛药链接，较大的手术可服氨酚羟考酮（泰勒令）或羟考酮，较小的手术口服对乙酰氨基酚或布洛芬，必要时可服用神经性镇痛药加巴喷丁，每6h一次，一般持续三天。
参考文献
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尹雁，女，1984年11月出生，主治医师／医学硕士；工作单位：北京中医药大学东方医院麻醉科；专业特长：临床麻醉；研究方向：证候的生物学基础．