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标题: 规培笔记| 肌松药知多少？ [打印本页]

作者: 雨宝 时间: 2024-6-8 13:01
标题: 规培笔记| 肌松药知多少？
肌松药

一、肌松药定义骨骼肌松弛药简称肌松药：这类药物选择性地作用于骨骼肌神经-肌接头，与 N2胆碱受体相结合，暂时阻断了神经肌肉间的兴奋传递,从而产生肌肉松弛作用。

二、肌松药的应用原则
1.呼吸管理：所有肌松药对呼吸肌均有程度不等的抑制,使用肌松药前必须有能力保证患者的有效通气。应用肌松药最好行气管内插管或喉罩进行辅助呼吸或控制呼吸,保证患者的呼吸通气量。术毕时患者必须恢复足够的通气量,能咳嗽、自行抬头,才能考虑拔出气管导管或喉罩,让患者自主呼吸。

2.起效时间与肌松强度：非去极化肌松药的起效时间与强度呈反比。肌松强度弱的肌松药起效时间快,如中时效的罗库溴铵强度低,静注1.5~3.0倍ED95量,其起效时间比等效量的维库溴铵快 50%,注药后 60~90秒即可行气管插管;与其相反,肌松药强度最强的多库氯铵起效最慢。适当加大药量可缩短起效时间,但进一步增加剂量并不相应加快起效时间。

3.预注量：为缩短非去极化肌松药起效时间可采用预注法,即在麻醉诱导开始,给予气管插管剂量的肌松药前,先静注诱导剂量的1/10~1/8肌松药,数分钟后静注余下的肌松药,其起效时间可以提前,预注法一般可缩短肌松药的起效时间 30~60秒。同时预注肌松药还可预防芬太尼等的胸壁肌僵。去极化肌松药琥珀胆碱静脉注射前3分钟也可预注5~10mg,起到自身制颤效果。

4.肌松的维持：应根据手术对肌松的要求而追加肌松药,要保持手术期间绝对不动,肌颤搐要求 100%抑制。欲抑制气管隆突受刺激而致的呛咳,要求强直刺激后单刺激肌颤搐计数在3以下。肌松药追加量一般为初量的 1/5~1/3,追加药的间隔时间可参考肌松药消除半衰期的长短肌松监测值和患者情况来决定。吸入全麻药达一定深度时也有肌松作用,并能增强肌松药的作用,辅用硫喷妥钠、麻醉性镇痛药也可加强肌松的作用。

  5.肌松药的复合应用
1)琥珀胆碱与非去极化肌松药:此两种不同类型的肌松药合用其作用是拮抗的。临床使用有三种情况:
①诱导时为减轻琥珀胆碱的不良反应,在静注琥珀胆碱前数分钟先静注小量的非去极化肌松药,其后静注琥珀胆碱的作用被减弱。此时,必须增加琥珀胆碱用量,才能达到预期的琥珀胆碱的阻滞深度。非去极化肌松药中以氯筒箭毒碱削弱琥珀胆碱作用最大,泮库溴铵因有抑制胆碱酯酶作用,使其后注射的琥珀胆碱的时间延长;
②诱导用琥珀胆碱作气管插管,肌松维持用非去极化肌松药,则琥珀胆碱增强其后应用的非去极化肌松药作用,这可能是琥珀胆碱在去极化肌松消退过程中发生Ⅱ相阻滞所致。同样在琥珀胆碱出现典型的Ⅱ相阻滞时,小剂量非去极化肌松药可引起异常深的神经肌肉传导阻滞;
③术中用非去极化肌松药维持,在接近术毕时为加深肌松而静注琥珀胆碱,此时琥珀胆碱的作用既拮抗非去极化肌松药,又产生去极化阻滞,且可能产生Ⅱ相阻滞,以致延长肌松时间。

2)非去极化肌松药的复合应用
a)前后复合应用:两种不同时效的肌松药前后复合应用,则先用的肌松药影响其后加用的另一肌松药的时效。这是因为追加肌松药时虽然临床上肌张力已恢复,但此时神经肌接头部的大部分受体仍为先前用的肌松药所占有,此时追加另一肌松药时,其阻滞特点仍以先前用的肌松药的特性为主,需经过3~5个半衰期后,方可呈现后加用的肌松药的作用特点。
b)同时复合应用:复合的结果取决于肌松药的化学结构。目前使用的肌松药有甾类和苄异啉类,如化学结构为同一类的两种肌松药复合应用其作用相加,不同类的两种肌松药复合应用其作用协同。

三、肌松药
(一)琥珀胆碱(succinylcholine,司可林)
1.去极化神经肌肉阻滞剂，刺激全部胆碱能受体；
2.单次气管插管剂量：1-1.5 mg/kg，起效时间60-90秒，作用持续5-10min。
3.静脉滴注：50~150ug/kg/min
4.琥珀胆碱具有起效快、作用强和时效短等优点,为超短效肌松药。
5.体内过程：琥珀胆碱进入体内后迅速再分布并被血浆和肝脏中的假性胆碱酯酶快速水解为琥珀酰单胆碱,琥珀酰单胆碱的作用强度约为琥珀胆碱的2%,但其时效比琥珀胆碱长。
6.该药的半衰期为2~4分钟,经肾排泄量在正常人为2%~5%。
7.药理作用：静脉注射0.8~1.0mg/kg后，1.5~2分钟内拇指内收肌的肌颤达最大抑制，咬肌、咽喉肌等肌松作用在1分钟内即达高峰,可维持呼吸暂停4~5分钟,肌张力完全恢复为6~12分钟。反复静脉注射或持续静脉输注可维持长时间肌松。但静脉输注30~60分钟之后易产生快速耐受性,输注剂量需要增加。儿童较成人对琥珀胆碱相对不敏感，气管插管量由成人1mg/kg增至1.5mg/kg,婴幼儿除静脉注射外还可以肌内注射,用量1.5~2.0mg/kg。紧急时,琥珀胆碱还可气管内或舌下给药。
8.本药结构为两个相连的乙酰胆碱分子。静脉推注剂量常引起患者麻痹达数分钟。提前注射低于引起麻痹剂量的竞争性神经肌肉阻滞剂可防止本药引起的肌束震颤。药效持续时间极短，与其可被假性胆碱酯酶快速水解相关。
9.不良反应及注意事项：
a)Ⅱ相阻滞：与用量、维持时间、用药方式和配伍用药物等有关。长时间静脉滴注或反复静脉注射容易发生Ⅱ相阻滞。重症肌无力、电解质紊乱和血浆胆碱酯酶异常等患者容易发生。普鲁卡因、利多卡因、恩氟烷、已芴溴铵(血浆假性胆碱酯酶抑制药)等可促使发生Ⅱ相阻滞。Ⅱ相阻滞的特征是:①出现强直刺激和四个成串刺激的肌颤搐衰减:②强直刺激后单刺激出现肌颤搐易化:③多数患者肌张力恢复延迟；④抗胆碱酯酶药可能有拮抗作用。此时,应减少琥珀胆碱药量。b)心血管反应：琥珀胆碱由于其结构与乙酰胆碱相似,还可激动N1,M 胆碱受体,引起窦性心动过缓、交界性心律和各种室性心律失常。这多发生在自主神经受到剧烈刺激,如气管插管或交感神经紧张性相对较高的儿童。麻醉前应用阿托品可以防治琥珀胆碱引起的窦性心动过缓。成人偶有引起心率增快的报道。c)高钾血症：琥珀胆碱引起肌纤维去极化使细胞内K+释放,可导致高钾血症引起严重心律失常。术前血钾已达5.5mmol/L的患者、大面积烧伤、多发性创伤、脑血管意外、严重腹腔感染、脊髓或神经损伤等患者尤其危险,应避免使用。d)肌纤维成束收缩：快速静脉注射琥珀胆碱常发生肌纤维成束收缩。肌肉发达的成人肌纤维成束收缩更明显。在用药前3~5分钟,静脉注射小剂量非去极化肌松药可消除琥珀胆碱所致的肌纤维成束收缩。肌肉疼痛e)眼内压增高：琥珀胆碱静脉注射1分钟后,眼外肌收缩可致眼内压升高,眼内压升高有可能使眼内容物脱出,对开放性眼外伤患者,应禁用此药。6.颅内压升高琥珀胆碱升高颅内压可能与用药后PaCO2升高致颅内血管扩张、脑血流量增加有关,数分钟后颅内压即开始回降。对颅内压已升高而颅内顺应性差的患者,琥珀胆碱升高颅内压的幅度较大,持续时间较长。 f)胃内压升高：应用琥珀胆碱后,由于腹肌强烈收缩可使部分患者胃内压有不同程度升高,最高可达40cmH20,对饱胃患者有可能引起胃内容物反流误吸,应禁用此药。琥珀胆碱增加胃内压，避免用于消化道梗阻的病人，小心返流误吸。g)术后肌痛：琥珀胆碱的去极化作用以及其对肌梭的牵拉可能是产生术后肌痛的原因肌纤维成束收缩也是其原因之一。术后肌痛持续时间多在3天以内。h)恶性高热：是一种遗传性疾病,许多药物可诱发其发生,尤多见于琥珀胆碱与氟烷合用的患者。表现为下颌不松、肌肉僵硬、高热、心律失常、酸中毒、肌球蛋白尿和肾衰竭,甚至因溶血、凝血机制障碍、急性神经系统损害而死亡。i)类过敏反应：偶有因使用琥珀胆碱发生过敏性休克、支气管痉挛的报道,其原因可能与该药引起组胺释放有关。j)颅内压一过性增高。
（二）米库氯铵( mivacurium,美维松)1.是短效非去极化肌松药,为双酯型苄异喹啉化合物,含有三个异构体--反式-反式(50%~60%)、顺式-反式(35%~40%)和顺式-顺式(4%~8%)。2.该药在体内迅速被血浆胆碱酯酶水解；3.大剂量快速注射可引起组胺释放。4.消除不直接依赖肝和肾功能,但肝和肾两者均衰竭将直接影响血浆胆碱酯酶的生成。在血浆胆碱酯酶异常或活性低下时直接影响米库氯铵的时效。5.米库氯铵的分解产物无肌松作用,由肾和胆汁排泄。其消除半衰期约2分钟,清除率为50~100ml/(kg·min)。6.米库氯铵的ED95为0.08mg/kg,静脉注射0.1mg/kg,4分钟作用达峰值,维持肌松约15 分钟。气管插管量为0.2mg/kg,90秒后可作气管插管,临床肌松作用维持20分钟,恢复指数6~8分钟。连续输注剂量为6~10pg/(kg·min)。 7.心血管不良反应与阿曲库铵相似,减少用量及缓慢给药可减轻组胺释放所致的不良反应。停止静脉输注后,肌张力的自然恢复时间与琥珀胆碱相近。8.此药尤其适用于停药后需肌张力迅速恢复,而又不希望用抗胆碱酯酶药拮抗的患者。（
三）阿曲库铵( atracurium,阿屈可林)1.阿曲库铵为双季铵酯型苄异喹啉化合物,属中效非去极化肌松药。2.该药通过霍夫曼消除自行降解。霍夫曼消除使季铵化合物在碱性介质中除去B位原子并将α位 C-N键自动断裂而降解。温度和pH 升高可加快消除。此外,该药还可被血中酯酶水解。3.其优点是在体内消除不依赖肝、肾功能,因此已成为肝、肾疾病和老年患者的首选肌松药。由于阿曲库铵在生理pH和体温下即能进行霍夫曼消除,因此应贮存在温度4℃的条件下。4.阿曲库铵的ED95为0.2mg/kg,临床常用剂量为0.2~0.3mg/kg,起效时间4~5分钟,临床时效约30分钟。恢复指数10~15分钟,90%肌颤恢复时间30分钟,气管插管剂量为0.5~0.6mg/kg,反复给药无蓄积作用。5.剂量超过临床应用量可能有抗胆碱作用,大剂量快速静脉注射时(1mg/kg)可引起组胺释放,发生低血压和心动过速,还可能引起支气管痉挛。减慢静脉注射速度,控制用量,以及在注药前先给予抗H1和H2受体药可避免这些不良反应。6.动物实验发现该药的代谢产物N-甲四氢罂粟碱有中枢兴奋作用,但在临床上未能证实。(四)顺式阿曲库铵(cis-atracurium)1.顺式阿曲库铵是阿曲库铵10个异构物中的一个,其强度为阿曲库铵的4倍。 2.顺式阿曲库铵与阿曲库铵一样均是中时效肌松药,ED95为0.05mg/kg,完全阻滞的起效时间为7.5分钟,比阿曲库铵长2分钟,时效45分钟。顺式阿曲库铵的量增至0.2mg/kg,起效时间为2.7分钟。3.顺式阿曲库铵的恢复指数不受给药总量及方式的影响,其清除率约为5ml(kg·min),消除半衰期约为24分钟,其消除主要通过霍夫曼消除,而在体内酯酶水解的作用有限,其主要代谢产物N-甲四氢粟碱,主要经肾排泄。4.由于顺式阿曲库铵作用较阿曲库铵强,用量少及代谢产生的N-甲四氢罂粟碱也少,因此N-甲四氢罂粟碱所致的不良反应减少,顺式阿曲库铵的药效与药代动力学与阿曲库铵相似,不受肝、肾功能及年龄影响,而在肝功能不全时其起效时间可见缩短。5.顺式阿曲库铵与阿曲库铵不同的是不释放组胺,健康患者作选择性手术时迅速给予8倍ED95量的顺式阿曲库铵,也未有组胺释放的征象。冠状动脉搭桥手术患者用4倍ED95量也未有血流动力学改变。6.本药为人工合成的竞争性神经肌肉受体拮抗剂。其作用时程较短，消除过程不依赖肾脏或肝脏。代谢途径为霍夫曼降解，该化学过程在生理pH、温度下进行。该过程涉及肾脏、肝脏或酶。7.对自主神经节及心肌M型受体无影响。8.劳丹素是一类高浓度状态下可引起惊厥的复合物，其代谢途径亦为霍夫曼降解，消除程度较阿曲库铵为低。(
五)罗库溴铵(rocuronium,爱可松)1.是中效甾类非去极化肌松药。2.该药作用强度为维库溴铵的1/7,时效为维库溴铵的2/3。其药代动力学与维库溴铵相似,主要依靠肝消除,其次是肾消除。肾衰竭并不影响其时效与药代动力学,而肝功能障碍可能延长其时效。3.罗库溴铵的起效时间在所有非去极化肌松药中最快,仅次于琥珀胆碱。ED95为0.3mg/kg,起效时间3~4分钟,时效10~15 分钟,90%肌颤搐恢复时间30分钟。静脉注射0.6mg/kg后90秒可做气管插管,临床肌松维持45分钟。用量增至1.0mg/kg,60秒即可气管插管。4.此药对心血管无明显作用,不释放组胺,临床应用剂量无心率和血压变化。但临床中静注速度过快或是剂量过大时,偶见诱发气道痉和哮喘发作,可能与过敏反应有关。
六)维库溴铵(vecuronium,万可松)1.是中效甾类单季铵非去极化肌松药,它是泮库溴铵的衍生物,不同的是它仅保留甾体D环上的季铵基,而在A环的季铵基上经去甲基成为叔胺基,这一改变使其起效增快、药效增强、肝的摄取与消除也增加,并失去泮库溴铵所具有的抗迷走神经作用,加上不促进组胺释放,故对心血管的影响极小,这是其突出优点。2.该药主要在肝脏代谢和排泄,其代谢产物中3位羟基维库溴铵的肌松作用最强,为维库溴铵的60%,在阻塞性黄疸及肝硬化患者,其时效延长,但轻度肝功能障碍并不明显延长其时效。维库溴铵15%~25%经肾排泄,肾衰竭时可通过肝消除来代偿,因此可安全地应用于肾衰竭患者。3.维库溴铵不释放组胺,适用于心肌缺血和心脏病患者。其作用强度与泮库溴铵相当,但起效快,时效短。其ED95为0.05mg/kg,起效时间4~6分钟,增加药量可缩短起效时间。静脉注射ED95剂量其恢复指数为10~15分钟,90%肌颤恢复时间30分钟。气管插管剂量为0.1mg/kg,2~3分钟起效,维持肌松时间45 分钟。需要长时间肌松则采用连续输注法,即应用微量注射泵以1.0~1.5ug/(kg·min)经静脉持续给药。4.由于该药对自主神经系统无明显作用,当应用拟胆碱药、B受体阻断药或钙通道阻滞药时可能产生心动过缓,甚至可能发生心搏骤停,因此,需用上述药物时应密切观察心率变化。 (
七)泮库溴铵(pancuronium,本可松)1.是人工合成的含两个季铵基团的长效甾类非去极化肌松药。2.该药一部分在肝内代谢羟化,代谢产物中以3位羟基化合物的肌松作用最强,为泮库溴铵的50%。3.主要排泄途径为肾脏,小部分经胆道排出,肝、肾功能不全时消除时间延长。4.在临床剂量范围无神经节阻滞作用,也不释放组胺,所以不引起低血压。5.但此药有轻度抗迷走神经作用和交感神经兴奋作用,并抑制儿茶酚胺在神经末梢的摄取,所以可致心率增快、血压升高和心排出量增加,大剂量时更明显,因此高血压、心动过速及冠心病患者应避免使用。在心血管麻醉中与大剂量芬太尼合用,可拮抗芬太尼引起的心动过缓。6.泮库溴铵的ED95为0.07mg/kg。起效时间、作用时间和总强度与用药剂量呈正相关。静脉注射0.12~0.20mg/kg,90秒后可做气管插管,临床时效80分钟,恢复指数25 分钟,90%肌颤搐恢复时间60分钟。重复用药则时效逐渐长,出现蓄积作用。

(八)哌库溴铵(pipecuronium)
1.长效甾类非去极化肌松药,肌松作用比泮库溴铵略强。2.临床用剂量无心血管不良反应使此药优于泮库溴铵。 3.其消除主要经肾以原形由尿排出,少量随胆汁排出,部分在肝内代谢,消除半衰期约为100分钟。肾衰竭明显延长其消除半衰期,应减量使用。4.哌库溴铵的ED95为0.05~0.06mg/kg,静脉注射0.1mg/kg后3~3.5分钟可作气管插管临床时效70~110分钟,恢复指数30~40分钟,90%肌颤搐恢复时间80~90分钟。5.此药尤其适用于冠状动脉搭桥手术和其他心血管手术,以及术后不需早期气管导管拔除的患者。6.患者，男，45岁，胆囊炎，拟行胆囊切除术:既往有哮喘病史，中度体力活动后即有呼吸困难，夜间需抬高头部（心功能不全的表现，尤其是左心功能不全），无外周水肿。动脉血气分析pH7.3660mmHg，PaC0 85mmHg，HCO36mPaOmol/L。全麻中首选的肌松药可以是哌库溴铵。(九)简箭毒碱1.是由南美数种植物中提取出的一种生物碱,是最早应用于临床的苄异喹啉类非去极化肌松药。2.其右旋体结构具有药物活性。3.该药口服难吸收,静脉起效迅速。4.但由于该药具有神经节阻断和释放组胺等作用,可引起心率减慢、血压下降、支气管痉挛和唾液分泌增加等副反应,现已较少使用筒箭毒碱。（供麻醉规培结业考试参考）

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