图片来源 | 网络
摘要
臂丛神经阻滞疗法已经广泛应用于慢性疼痛诊疗和围术期镇痛，为规范臂丛神经阻滞操作流程、提高神经阻滞安全性与有效性，特组织专家编写此共识。本共识总结多位专家临床经验，从臂丛神经的解剖、臂丛神经阻滞疗法的适应证及禁忌证、阻滞方法、药物选择及疗程、疗效评价、并发症及注意事项等方面来介绍此项技术，供指导临床应用。
前 言
臂丛神经是极为重要的周围神经丛，主要支配上肢、肩周、胸廓上部和外侧部区域的运动和感觉。
臂丛神经主要由 C5～C8 及 T1 脊神经前支组成，有时 C4和T2 脊神经前支的小分支也会参与臂丛神经的组成，合成 3 干，又分成 6 股，再合成 3 束；在其根、干、股、束均有神经发出分布到上述区域。
臂丛神经阻滞主要用于肩及上肢部位手术的麻醉，而臂丛神经阻滞疗法则是将特定药物注射到臂丛神经根、干、股、束等部位，达到缓解肩及上肢疼痛的目的，如神经根型颈椎病、肩及上肢带状疱疹相关性神经痛、肩关节周围炎、神经根炎、肌筋膜炎及肩上肢癌性疼痛等；
此外，还可对颈、肩上肢疼痛性疾病进行诊断性治疗，为明确诊断及下一步治疗方案提供依据。
近年来随着影像导航技术不断发展进步，越来越多的导航技术应用于医疗操作，符合精细化医疗的要求。其中超声引导技术因其操作简易、即时可视、药物用量少、对患者影响较小等特点而较快在临床中推广。
超声引导的可视化增加了臂丛神经阻滞的安全性及有效性，也使该疗法在围术期镇痛及慢性疼痛疾病治疗中有着广阔的应用前景。
臂丛神经的解剖
臂丛神经主要由 C5～C8 神经前支和 T1 神经前支的大部分纤维交织汇集而成，变异也有来源于 C4 和 T2 的神经根分支。
该神经丛的主要结构经斜角肌间隙向外侧穿出。C5、C6 的前支在中斜角肌的外侧缘合成上干，C7 前支形成中干，C8 和 T1 前支在前斜角肌的后侧合成下干，这 3 干向外下行，越过锁骨后面中部分成前、后两股，共 6 股。
上干与中干的前股合成外侧束，此束位于腋动脉的外侧。下干的前股延续为内侧束，此束先在腋动脉后面，然后绕行到它的内侧。上、中、下 3 干的后股合成后束位于腋动脉的后面。
外侧束分成肌皮神经和正中神经的内侧部分，后束形成桡神经和腋神经，内侧束形成尺神经和正中神经的内侧部分，内侧束的中间支组成前臂内侧皮神经和臂内侧皮神经。
另外，臂丛的分支胸旁神经（C5～C7）和胸内侧神经（C8～T1）支配胸肌，胸长神经（C5～C7）支配前锯肌，胸背神经（C6～C8）支配背阔肌，肩胛上神经（C5～C6）支配冈上肌和冈下肌。见图 1。
4edbfa3f2ed16433d0e635405ae14228.png (673.24 KB, 下载次数: 27)
2024-6-9 10:55 上传
图1 臂丛神经的解剖关系示意图注：图中 1 为背侧支，2 为肩胛背神经，3 为至膈神经，4为至锁骨下肌，5 为肩胛上神经，6 为胸外神经，7 为肌皮神经，8 为腋神经，9 为桡神经，10 为正中神经，11 为尺神经，12为胸内神经，13 为臂内侧皮神经，14 为前臂内侧皮神经，15为肩胛下神经上部，16 为胸背神经，17 为肩胛下神经下部，18 为第 1 肋骨，19 为第 1 肋间神经，20 为胸长神经，21 为至颈长肌和斜角肌。
臂丛神经在走行时有较多毗邻结构，包括 5条神经根出椎间孔，沿神经沟，在椎动脉的后面走向外侧，其前面是颈内动、静脉、颈总动脉和迷走神经及膈神经。这些都是斜角肌间隙阻滞臂丛时应该避开的危险结构。
3 条神经干在锁骨下动脉的后侧与之一起经过第 1 肋骨的浅面，干前有皮肤、颈阔肌、肩胛舌骨肌下腹、颈外静脉和颈横动脉等。此处容易扪及，是锁骨上阻滞臂丛的部位，锁骨下动脉和胸膜是阻滞时的危险结构。
臂丛在锁骨下和腋窝与腋动静脉关系极为密切，互相缠绕交错，行于腋窝血管间隙，在喙突内下方胸小肌的深面，由内上至外下，仅在喙突下 2 cm。此处 3 支较集中，是腋神经、肌皮神经的起始部，阻滞容易成功。但臂丛的内下方是第 2～6 肋及胸膜，阻滞时应注意勿使损伤。见图 2。
图2 臂丛神经的毗邻示意图注：图中 1 为臂丛，2 为锁骨下动脉，3 为锁骨下静脉，4为腋动脉，5 为肌皮神经，6 为头静脉，7 为肱动脉，8 为正中神经，9 为贵要静脉，10 为前臂内侧皮神经，11 为臂内侧皮神经，12 为肋间臂神经，13 为胸大肌，14 为胸小肌，15 为第 1肋骨，16 为锁骨，17 为胸锁乳突肌，18 为颈总动脉，19 为迷走神经，20 为颈内静脉，21 为膈神经，22 为前斜角肌。
臂丛神经阻滞疗法的分类
一、诊断性臂丛神经阻滞
1.目的
多种原因可引发肩及上肢疼痛，如经查体及各种相关检查仍难以明确疼痛原因时，可考虑施行诊断性臂丛神经阻滞，从而与精神心理异常、中枢神经病变、神经根压迫或炎症刺激、交感神经功能异常、臂丛神经外周卡压等鉴别。此外诊断性臂丛神经阻滞还可配合外科医生明确病变的神经节段，确定手术方案。
2.方法
根据可能的疼痛原因选用相应的治疗方案。对高度怀疑精神心理相关性疼痛，可以采用安慰剂（如生理盐水）和相应浓度的局麻药（建议使用利多卡因）交替使用，从而产生相应神经支配区域出现无神经阻滞效应或神经阻滞（交感神经、躯体感觉神经、运动神经）效应交替出现。
如使用安慰剂有较长期的镇痛效果，则可判定为精神心理性疼痛；无效者需采用低浓度局麻药（如0.25%～0.50% 的利多卡因或 0.100%～0.125% 的罗哌卡因）阻滞臂丛神经内的交感神经纤维。
当患者出现阻滞区皮温升高但皮肤痛觉存在说明交感神经阻滞有效；当患者疼痛明显减轻或消失，说明疼痛与交感神经功能异常相关。
考虑因上肢感觉神经导致的疼痛，应选用较高浓度的局麻药阻滞（如 1.0%～1.5%的利多卡因或 0.25%～0.50% 的罗哌卡因）。
排除精神心理性疼痛后，臂丛神经阻滞很确切，但疼痛仍然不消失，则表示疼痛病因在中枢，如丘脑痛等中枢神经病变和脊髓空洞症等。根据病情需要可施行多次诊断性阻滞。
二、治疗性臂丛神经阻滞
1.机制
(1) 阻断臂丛神经感觉，消除疼痛恶性循环；(2) 缓解疼痛引发的保护性肌痉挛，改善病变区血液循环；(3) 使用局麻药、激素或臭氧等消除病变区域无菌性炎症，促使局部组织修复；(4) 改善慢性疼痛引发的痛觉中枢敏化和心理障碍，增加治疗依从性。
2.目的
(1) 缓解或去除臂丛神经分布区疼痛；(2) 预防或促进神经功能恢复，如：预防臂丛神经带状疱疹后神经痛、外伤后的上肢残端痛/幻肢等。
臂丛神经阻滞疗法的适应证和禁忌证
臂丛神经支配肩部和上肢绝大部分的感觉功能，因此，臂丛神经阻滞可以对肩部及上肢产生麻醉或镇痛作用，不同入路的阻滞范围稍有不同，需根据疼痛的区域及手术部位进行选择，联合臂内侧皮神经、肋间臂神经等阻滞可提高肘关节以上的镇痛/麻醉效果，现已被疼痛科医师或麻醉科医师广泛用于临床实践中，适应证和禁忌证如下（推荐等级 A，强推荐）。
一、臂丛神经阻滞疗法适用于各类肩部及其上肢的围术期镇痛和疼痛管理，包括内容如下。
1.单独或联合全身麻醉
用于肩关节和上肢的外科手术麻醉，本共识主要针对臂丛神经阻滞疗法，麻醉方面在此不做过多阐述；
2.围术期镇痛
用于肩部或/和上肢的围术期镇痛或者创伤镇痛，尤其是减轻活动后疼痛，促进手术或创伤后的活动和早期康复；
3.诊断性阻滞
用于肩部或/和上肢区域性疼痛或者局部疼痛的诊断性阻滞；
4.非肿瘤疼痛性疾病的治疗和管理
用于肩部或/和上肢区域性疼痛或者局部疼痛的管理和治疗：(1) 带状疱疹相关性神经痛；(2) 复杂区域疼痛综合征；(3) 肩关节周围炎；(4) 肩‑手综合征；(5) 胸廓出口综合征；(6) 臂丛神经损伤；(7) 反射性神经营养不良；(8) 上肢血运障碍性疾病等；
5.上肢肿瘤疼痛性疾病的治疗和管理
二、臂丛神经阻滞的禁忌证
1.绝对禁忌证
(1) 患者不愿意接受；
(2) 全身感染或穿刺部位感染；
(3) 有严重出血倾向，尚未纠正的凝血障碍如血小板计数 <80×109/L、凝血酶原时间（PT）延长 3 s、活化部分凝血活酶时间（APTT）延长 10 s；
(4) 已知对所用药物过敏；
(5) 阻滞场所缺乏抢救设施和药物。
2.相对禁忌证
(1) 患者病情严重不能耐受者、痴呆等无法配合者和言语不能沟通者；(2) 注射部位远端神经感觉或运动功能受损，尤其是围术期镇痛者；(3) 过敏体质和肥胖者。
臂丛神经阻滞的药物选择
臂丛神经阻滞主要用药为局部麻醉药，简称局麻药。为了缩短神经阻滞起效时间和延长镇痛作用时间，可以在局麻药液中添加辅助药物如皮质类固醇激素（地塞米松等）、阿片类药物、α2 受体激动剂（右美托咪定）等（证据等级 A）。
臂丛神经阻滞用于手术麻醉时，局麻药浓度较高、剂量较大；用于术后镇痛及疼痛治疗时，局麻药液浓度较低、剂量也较少。
一、局麻药
局麻药是一类能可逆性阻断神经冲动发生和传导的药物。根据局麻药的化学及药理作用分为酯类局麻药（普鲁卡因、丁卡因）和酰胺类局麻药（利多卡因、布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因）；根据作用维持时间分为中效、长效局麻药。目前临床上主要应用酰胺类局麻药进行神经阻滞治疗。
1.利多卡因
中效酰胺类局麻药。具有起效快、穿透性强、弥散广、无明显血管扩张作用的特点。
用于术后镇痛及疼痛治疗时，浓度 0.5% 为宜，单次剂量 15～20 ml。持续输注时浓度 0.4%～0.5%，输注速率 5 ml/h。
2.布比卡因
长效酰胺类局麻药。弥散度与盐酸利多卡因相仿，但其心脏毒性比利多卡因强 4 倍。
目前临床较少用于神经阻滞镇痛治疗，单次神经阻滞镇痛时可应用 0.125% 浓 度 ，15～20 ml；长时间镇痛治疗时，于肌间沟穿刺置管，0.125% 的布比卡因 4 ml/h 持续输注，一般可保留导管 2～3 d。
3.左旋布比卡因
长效酰胺类局麻药。心脏毒性小于布比卡因。临床应用于神经阻滞时，治疗浓度 0.125%，剂量 15～20 ml。
4.罗哌卡因
长效酰胺类局麻药。具有感觉运动分离作用，心脏毒性小的特点，作用维持时间长（5～6 h）。
麻醉时浓度 0.3%～0.5%，剂量大时起效快、维持时间长；0.1%～0.2% 用于镇痛治疗时，剂量 15～20 ml。需要较长时间镇痛治疗时，可予穿刺针置入一次性神经阻滞导管，接一次性使用电子输注泵（0.2% 罗哌卡因 200 ml），5 ml/h 持续输注。
二、皮质类固醇激素
文献报道局麻药中添加皮质类固醇，可以增加镇痛作用持续时间（证据等级 A）。
1.地塞米松
轻中度抗炎的长效皮质激素，水溶液。研究显示，局麻药中加用低剂量的地塞米松（2～4 mg）即可延长镇痛时间 6～8 h。
低剂量与高剂量延长时间相同。地塞米松棕榈酸酯是地塞米松的缓释剂型 ，临床上主要用于治疗类风湿性关节炎。
由于其超长的药物半衰期，近年来地塞米松棕榈酸酯逐渐被用于神经阻滞治疗，4 mg 的地塞米松棕榈酸酯相当于 2.5 mg 的地塞米松，其用量为 0.5～2.0 ml（2～8 mg），重复使用间隔 14 d。
2.甲基泼尼松龙（甲泼尼龙，甲基强的松龙，甲强龙）
短效人工合成皮质激素，具有强力抗炎作用、免疫抑制作用及抗过敏作用 。水钠潴留作用较泼尼松弱 。
Zinboonyahgoon等将 0.25% 布比卡因与甲泼尼龙 20～120 mg 混合液用于癌症相关臂丛神经损伤的顽固性疼痛治疗，患者疼痛持续减轻（持续 2 周至 10 个月），阿片类和非阿片类药物（氯胺酮，加巴喷丁）消耗显著减少，部分患者肢体功能活动改善。每次使用 20～40 mg。
3.复方倍他米松
该药为二丙酸倍他米松及倍他米松磷酸钠的复方制剂，混悬液，具有较强抗炎作用的长效皮质激素，每次用量0.5～1.0 ml，重复使用间隔 7～10 d。
三、α2受体激动剂
具有一定的镇静和镇痛作用。
1.可乐定
可乐定具有中枢抑制作用，其中枢镇痛作用被用于疼痛治疗。
2.右美托咪定
局麻药液中加右美托咪定100 μg ，能使镇痛持续时间延长，但需要注意其心血管不良反应。有回顾性研究分析右美托咪定和可乐定可作为臂丛神经阻滞的辅助剂，两者均能延长镇痛作用时间，而右美托咪定的持续时间更长，但与低血压和心动过缓相关，需要注意其剂量。
四、阿片类药物
研究发现周围神经阻滞时，在局麻药中加入阿片类药物，可以延长镇痛持续时间。在膝关节置换手术结束前应用吗啡和低浓度罗哌卡因混合液进行局部浸润麻醉，具有较佳的术后镇痛作用。但这方面的文献质量不高。
臂丛神经的阻滞方法
传统技术依靠解剖定位和寻找异感法，阻滞失败率和并发症发生率相对较高。随着可视化技术的发展，神经刺激器、超声引导及其融合技术的临床应用使得阻滞成功率得到明显的提高，臂丛神经阻滞更精准有效，并发症大大减少。
一、解剖学定位
臂丛神经解剖学体表定位
患者去枕平卧，稍抬头并略偏向对侧，暴露出胸锁乳突肌锁骨头，在平环状软骨（C6）水平找到胸锁乳突肌锁骨头后缘，触摸到小条索状肌肉，即为前斜角肌，前斜角肌外侧为中斜角肌，两条肌肉之间有一凹陷，此处即为前、中斜角肌肌间沟，肌间沟走向多与颈外静脉走向一致。
肌间沟内走行锁骨下动脉并在沟内向外移行为腋动脉，在 C6水平可摸到腋动脉搏动处即为臂丛神经肌间沟阻滞法体表投影点。
锁骨上臂丛神经阻滞体表投影点在锁骨中点上方 1.0～1.5 cm 处，此处神经相对集中，臂丛神经三干从此处分为 6 股，并从第 1 肋表面走过，位于锁骨下动脉后外侧。在这里使用较小容量可获得完善的阻滞效果。
臂丛神经越过肋锁间隙后，3 束围绕腋动脉分布，位于胸大肌和胸小肌的深面，在此处阻滞称为锁骨下阻滞，穿刺体表投影点为锁骨中点下缘 2 cm处，在肩关节外展后于 C6横突与腋动脉搏动点做一连线，以助于判断臂丛神经走行，从穿刺投影点向臂丛神经走行方向穿刺。此路能有效阻滞肌皮神经和腋神经。
腋路臂丛神经阻滞的投影点定位 患侧上肢外展 90°角，手臂呈敬礼状，摸到腋窝处的腋动脉搏动，腋动脉搏动最高点即为体表定位点。腋路阻滞最为常用，操作位置表浅，无全脊麻的风险，但需肩外展，对上臂阻滞效果不佳。
分别在 4 个体表投影点进针，寻找相应的臂丛神经分布区异感后给药。
二、臂丛神经阻滞的路径
臂丛神经阻滞有多种路径，根据解剖学体表标志定位主要有4种：肌间沟入路臂丛神经阻滞、锁骨上入路臂丛神经阻滞、锁骨下臂入路臂丛神经阻滞和腋路臂丛神经阻滞。
1.肌间沟入路臂丛神经阻滞
(1) 体位
去枕平卧，略向对侧偏头，上肢平贴体旁。
(2) 体表标志
找到肌间沟，从环状软骨水平（C6水平）向后画一直线，该线与肌间沟的交点就是穿刺位点。在此处可向沟内垂直施加一定压力，如患者出现上肢放射或麻木感，则定位准确。
(3) 阻滞方法
常规消毒，穿刺点处做局麻。穿刺针垂直刺入皮肤，接着针尖朝向对侧足跟方向，指向内、后、下，进针约 2 cm，引出向上肢放射的异感，固定针头，回抽，无血、无液、无气，注入药物 20～25 ml。注药同时，在穿刺点上部肌间沟给予一定压力，促使药液向下扩散，达到更完全的阻滞。
2.锁骨上入路臂丛神经阻滞
(1) 体位
去枕平卧，稍向对侧偏头，肩下垫一薄枕，上肢平贴体旁，尽量下垂，使锁骨和肩部压低。
(2) 体表标志
在锁骨中点上方 1.0～1.5 cm 处做定位，左手食指可沿肌间沟向锁骨方向触摸，如能触及锁骨下动脉搏动，则搏动点外侧即为穿刺点，此两点基本重合。
(3) 阻滞方法
常规消毒，穿刺点局麻。操作者左手食指放在锁骨下动脉明显搏动处，右手从穿刺点进针，针尖向尾侧、向后、略向内推进，1～2 cm 可引出放射至全部手指的异感，回抽，无血无气，注药15～20 ml。避免损伤胸膜、肺尖。
3.锁骨下臂入路臂丛神经阻滞
(1) 体位
平卧，头稍后仰，略向对侧偏头，上肢平贴体旁。
(2) 体表标志
锁骨中点下缘 2 cm 处为穿刺定位点。使肩关节外展，做 C6横突与腋动脉搏动点连线，以助于判断此处臂丛神经走行，从穿刺点向臂丛神经走行方向穿刺。
(3) 阻滞方法
常规消毒，穿刺点局麻。操作者右手持穿刺针进针，针尖朝向外侧寻找神经，直至引出放射至上肢、手部的异感，回抽无血无气，注药 20～30 ml。
4.腋路臂丛神经阻滞
(1) 体位
患者平卧，头偏向对侧，肩关节外展90°角，屈肘 90°角。
(2) 体表标志
在腋窝顶部触及腋动脉搏动，搏动的最高最强处即为穿刺点。
(3) 阻滞方法
常规消毒，穿刺点局麻。操作者非惯用手固定腋动脉，惯用手持穿刺针从穿刺点刺入，穿刺针与动脉成 20°角，缓慢推进至出现刺破纸样的落空感，表明针尖已刺入腋鞘内，松开针头，此时针头因动脉搏动而摆动，固定针头，回抽无血，注入药液 30～40 ml，不必寻找异感，有异感出现更佳。
也可多点注药，分别在腋动脉上方和下方进针，向腋动脉后方和近端注药。为使阻滞更加完善，可在注药时压迫腋鞘远端，注药完毕后将上肢重新贴于体旁，有利于药液向上扩散。
三、神经刺激器引导阻滞
1.穿刺体位与定位
穿刺体位与穿刺点定位方法同上述臂丛神经解剖定位穿刺入路。
2.阻滞方法
神经刺激器引导阻滞是使用针体绝缘，仅将电流集中在针尖部位的穿刺针，该针由电池驱动，通过导线连接到针体。刺激器会持续发出低电量的持续电流，电流强度 0～5 mA，频率 1或 2 Hz。
当针尖接近臂丛神经时，可诱发相关肱二头肌、肱三头肌、手部 1～3 指的指伸肌或指屈肌等肌肉抽动。肌肉抽动的位置及强弱取决于针尖与不同臂丛神经干、束的位置远近，肌肉抽动越强，针尖越接近目标神经，阻滞效果越完全。
神经刺激器的起始电流强度设定为 2 Hz，0.1～0.3 ms，1.0 mA。穿刺针垂直刺入皮肤，缓慢进针，观察肌肉抽动，继续进针就会引出较强烈的神经刺激反应，然后逐渐减弱电流强度，直到在 0.2～0.5 mA时仍可看到或触摸到运动反应。
这样的低强度电流下观察到的任何运动反应都源于针尖对臂丛神经的刺激，而非直接的肌肉刺激（假抽动）。回抽无血，注入药液。
如果在小于 0.2 mA 的电流强度下，仍可观察到神经刺激反应，则缓慢退针，直至在大于 0.2 mA的电流强度下观察到相同的神经刺激反应后再注药，以防止神经内注射导致神经损伤。该法神经损伤发生率大大降低，且客观指标明确，穿刺成功率显著提高。
各种臂丛神经阻滞入路均有一定的优点及并发症，应根据需要选择使用。
四、影像学引导阻滞（包括超声引导联合神经刺激器）
1.肌间沟入路臂丛神经阻滞
(1) 体位
患者取侧卧或斜侧卧位，患侧朝上，上肢自然贴于胸廓。
(2) 超声扫查
选择高频线阵探头横向置于患侧锁骨上窝上方和环状软骨水平下方区域，确认胸锁乳突肌及其外侧深面的前、中斜角肌横断面；轻微调整探头位置、倾斜方向和扫查深度、增益等，在前、中斜角肌横断面之间（肌间沟）获得最佳臂丛神经图像，表现为多个圆形或椭圆形的中央为低回声区，周围绕以高回声的声像图，其为臂丛神经干/根图像（图 3）。
图3 肌间沟入路臂丛神经声像图注：图中 SCM 为胸锁乳突肌，CA 为颈动脉，IJV 为颈内静脉，TH 为甲状腺，Vb 为椎体，ASM 为前斜角肌，MSM 为中斜角肌，箭头所指为臂丛神经，Medial 为内侧（靠躯体中线侧）。
(3) 阻滞方法
采用平面内穿刺方法，22 G，5 cm长穿刺针，从颈外前侧向后内侧进针，超声实时捕捉针尖位置和进针方向（图 4）。
图4 肌间沟入路臂丛神经阻滞示意图
注：图 4A 白色长方形框处为肌间沟入路臂丛神经阻滞超声探头放置位置，图 4B 为肌间沟入路臂丛神经阻滞超声探头及进针点位置和方向。
针尖依次经过皮肤和皮下组织、中斜角肌后到达肌间沟内最浅表的两个臂丛神经干之间（图 5），回抽无血，先缓慢注入局麻药 1～2 ml，观察药液在肌间沟内臂丛神经干周围扩散，随后注入剩余治疗药液，共 10～15 ml。
图5 肌间沟入路穿刺臂丛神经阻滞声像图
注：图中 SCM 为胸锁乳突肌，CA 为颈动脉，IJV 为颈内静脉，TH 为甲状腺，Vb 为椎体，ASM 为前斜角肌，MSM 为中斜角肌，箭头所指为臂丛神经，N 为穿刺针，*为注入的药液，Medial为内侧（靠躯体中线侧）。
进针过程中部分患者会出现异感，需稍退针略改变针尖方向后再推进针尖；注药中遇到阻力时，也需停止注药，稍退针改变进针方向后进行，以避免直接穿刺神经干，或造成神经束内注射，对神经形成损伤。
2.锁骨上入路臂丛神经阻滞
(1) 体位
患者取平卧位或向[color=rgba(0, 0, 0, 0.9)]健侧斜卧位，头偏向健侧。
(2) 超声扫查
高频线阵探头横向置于锁骨上窝，锁骨中点处，与锁骨平行，冠状面获得锁骨下动脉的短轴视图。
在动脉的外上方可见臂丛神经短轴声像图，表现为高亮回声包绕的多个低回声圆形声像图，似蜂窝样或葡萄串样结构影，动脉下方可见第1 肋骨影像（图 6）。打开多普勒模式，确认此处臂丛神经周围及穿刺路径附近血管影像。
图6 锁骨上入路臂丛神经声像图注：图中 SA 为锁骨下动脉，FR 为第 1 肋骨，箭头所指为臂丛神经，Medial为内侧（靠躯体中线侧）。
(3) 阻滞方法
采用平面内穿刺方法（图 7），22 G，5 cm 长穿刺针，针尖从外侧向内侧穿刺，到达臂丛神经底部，第 1 肋上方，锁骨上动脉外侧（图 8），回抽无血无气，缓慢注入 1～2 ml 局麻药，见药液在臂丛神经底部扩散理想，使神经束向上漂浮，随后继续注入剩余药液共 10～15 ml。
图7 锁骨上入路臂丛神经阻滞示意图
注：图 7A 为锁骨上入路臂丛神经阻滞超声探头放置位置，图 7B 为锁骨上入路臂丛神经阻滞超声探头及进针点位置和方向。
图8 锁骨上入路穿刺臂丛神经阻滞声像图
注：图中 SA 为锁骨下动脉，CA 为颈动脉，FR 为第 1 肋骨，PL 为胸膜，箭头所指为臂丛神经；N 为穿刺针，*为注入的药液，Medial 为内侧（靠躯体中线侧）。
也可使针尖穿刺到达臂丛神经束表面或神经束中间后注入药液。操作中应注意避免误穿锁骨上动脉和胸膜，避免神经内注射。
3.锁骨下入路臂丛神经阻滞
(1) 体位
患者取平卧位，患侧肩胛区垫薄枕，上肢外展，掌心向上，头略偏向对侧。
(2) 超声扫查
将高频线阵探头以旁矢状位方向置于喙突下方偏内侧 2～3 cm 处，获得位于胸大肌和胸小肌深面的腋动静脉横断面声像图，调整探头位置和方向，清晰显示围绕在此处腋动脉周围的3 束臂丛神经分支（图 9）。
图9 锁骨下入路臂丛神经声像图
注：图中 A 为腋动脉，V 为腋静脉，PMAJ 为胸大肌 ，PMIJ 为胸小肌，LC 为外侧束，PC 为后束，MC 为内侧束，Rib为肋骨，PL 为胸膜，箭头所指为臂丛神经，Medial 为内侧（靠躯体中线侧）。
腋静脉位于腋动脉内侧，深面可见胸膜及肺。打开多普勒模式辨认周围的血管及其分支情况。
(3) 阻滞方法
采用平面内穿刺法，22 G，5 cm长穿刺针，从头端向尾端穿刺（图 10）。
图10 锁骨下入路臂丛神经阻滞示意图
注：10A 为锁骨下入路臂丛神经阻滞超声探头放置位置，图 10B 为锁骨下入路臂丛神经阻滞超声探头及进针点位置和方向。
针尖通过胸小肌筋膜后，避开血管和胸膜，到达动脉的后方（图11），回抽无血无气，缓慢注入局麻药 1～2 ml，观察药液在动脉周围扩散满意，继续注入剩余药液，共计10～15 ml，使其在动脉周围扩散成环形或“C”形，包绕 3 个臂丛神经束。
图11.锁骨下入路穿刺臂丛神经阻滞声像图
注：图中 A 为腋动脉，V 为腋静脉，PMAJ 为胸大肌 ，PMIJ 为胸小肌，Rib 为肋骨，PL 为胸膜，箭头所指为臂丛神经，N 为穿刺针，Medial为内侧（靠躯体中线侧）。
进针中出现异感或注药时压力过大，或药液扩散区域不理想，应及时超声直视下调整针尖位置。
4.腋路臂丛神经阻滞
(1) 体位
患者平卧位，患侧肩关节外展外旋，肘关节弯曲 90°角，呈敬礼状。
(2) 超声扫查
高频线阵探头矢状位置于腋窝，腋横纹附近，向近端及远端轻移调整探头，清楚显示腋动脉横断面，及其环绕在腋动脉周围的臂丛神经4 个主要分支声像图（正中、尺、桡和肌皮神经）。一般显现为蜂巢状的混合超声影像（低回声的神经和高回声的结缔组织图像混合组成）（图 12）。
图12 腋路臂丛神经阻滞示意图
注：12A 为腋路臂丛神经与周围动、静脉血管与肌肉解剖示意图及超声探头摆放位置（红色矩形框所示），1 为桡神经，2 为肌皮神经，3 为喙肱肌，4 为正中神经，5 为弘二头肌，6 为腋静脉，7 为尺神经，8 为腋动脉；图 12B 为腋路臂丛神经阻滞超声探头及进针点位置和方向；图 12C 为腋路臂丛神经声像图，A 为腋动脉，Bic 为肱二头肌，Cor 为喙肱肌，箭头所指为臂丛神经，分别指 U 为尺神经，R 为桡神经，M 为正中神经，Front为前侧（躯体腹侧方向）。
正中、尺和桡神经呈圆形或椭圆形，紧邻腋动、静脉。肌皮神经可呈三角形高回声影，位于肱二头肌和喙肱肌之间。腋静脉通常被压闭而不显影，释放部分探头压力可显示其影像。打开多普勒模式有助于分辨臂丛神经分支周围血管影像。
(3) 阻滞方法
此处臂丛神经比较浅表。选择22 G，3～5 cm 长度穿刺针，采用平面内穿刺法，从前向后穿刺。具体阻滞方法包括两种：腋动脉周围阻滞法和神经分支周围阻滞法（图 13）。
图13.腋路穿刺臂丛神经阻滞声像图
注：图中 A 为腋动脉，Bic 为肱二头肌，Cor 为喙肱肌，Hum 为肱骨，箭头所指为臂丛神经，其中 U 为尺神经，R 为桡神经，M 为正中神经，N 为穿刺针，*为注入的药液，Front为前侧（躯体腹侧方向）。
采用腋动脉周围阻滞法时，针尖到达腋动脉底部，注入 1～2 cm局麻药，见药液在动脉周围扩散，动脉往上浮起，注入剩余药液共 20～30 ml，理想状态为药液呈“O”形环绕腋动脉一圈，此法不要求清晰显示臂丛神经分支，对超声设备要求相对较低，也适用于初学者。
采用神经分支周围阻滞法时，超声实时引导针尖分别到达正中神经、桡神经、尺神经和肌皮神经周围，一般尺神经位于动脉内侧，桡神经在尺神经深部、动脉偏后方，正中神经位于动脉外侧。肌皮神经位于肱二头肌和喙肱肌之间，需单独阻滞。
每个神经分支周围注入局麻药 2～4 ml。应避免神经内穿刺和注射。当注入药液中未见药液扩散的影像，应警惕注射到血管内，及时终止注射，调整针尖位置。
5.超声引导联合神经刺激器行臂丛神经阻滞
使用超声引导联合神经刺激器行臂丛神经阻滞时，在上述超声扫查定位臂丛神经的同时，选择可连接神经刺激器的专用穿刺针，并连接神经刺激器。
设定运动刺激模式，1～2 Hz 的频率，0.1 ms 的脉宽，将电流强度调至为 1.0 mA。当超声实时引导下针尖到达目标区域，接近臂丛神经时，可引出臂丛神经刺激反应，即患侧上肢肌肉群的规律抽动。
随后下调刺激电流强度，并可稍作针尖位置调整，使电流强度在≤0.5 mA 时仍能触发轻微臂丛神经刺激反应，此时可缓慢注入药液 1～2 ml，注药中可见到药液在臂丛神经周围扩散，同时臂丛神经刺激反应消失。
以上所有超声操作均需常规消毒铺巾，加用超声无菌套，在无菌原则下进行操作。
臂丛神经阻滞的疗效判断
一、疼痛程度评定标准
根据以往评定标准，采用视觉模拟评分法（VAS）评定疼痛程度，0 分为“无痛”，10 分为“最严重疼痛”。患者根据自己感受的疼痛程度，在直线上某点做标记以表示疼痛程度。
二、疗效评定标准
优效：症状完全消失，能从事正常工作；良效：疼痛减轻，能基本完成正常工作；可效或差效：疼痛稍减轻，完成正常工作有困难；无效：治疗前后无变化。
治疗目标与疗程
一、手术后镇痛
1.目标
为成人或者儿童上肢手术提供满意的术中麻醉，或复合全身麻醉用于单纯臂丛神经阻滞无法完成的上肢手术，减少术中全麻药物用量的前提下，有效缓解上肢手术后的急性疼痛，减少术后静脉镇痛泵应用时的相关并发症，如恶心、呕吐、头晕、嗜睡等。
2.推荐
术后采用超声引导下连续肌间沟臂丛神经阻滞，在臂丛神经的后外侧或前上方置入硬膜外导管行术后连续镇痛。对于儿童上肢手术的镇痛使用 0.1% 罗哌卡因电子泵泵注，镇痛可持续48 h。对于成人上肢手术的镇痛使用 0.2% 罗哌卡因电子泵泵注，镇痛可持续 48 h。
二、疼痛性疾病的治疗
1.适应证
治疗带状疱疹相关性神经痛、脑卒中后肩‑手综合征、癌症等疾病引起的臂丛神经支配区域疼痛，也用于肩关节周围炎手法松解术前麻醉，减轻患者痛苦，提高生活质量。
2.方法
优先选择超声引导定位的方法，根据疼痛牵涉的区域选择臂丛神经入路方法。基本原则是选择最佳路径、损伤最小，安全有效的方法治疗疼痛。
3.用药
带状疱疹相关性神经痛采用 0.5% 利多卡因混合地塞米松 5 mg 共 20 ml 注射在臂丛神经周围；脑卒中后肩‑手综合征引起的上肢疼痛常用0.5% 利多卡因 20 ml 注射在臂丛神经周围；
癌痛患者需根据需求选用适合剂量的局麻药注射在臂丛神经周围；对于行肩关节周围炎手法松解术的患者，在术前注射 1.0% 利多卡因混合 0.25% 罗哌卡因15～20 ml 于臂丛神经周围，达到提前阻断痛域的目的。
并发症及注意事项
一、臂丛神经阻滞不同入路优缺点
臂丛神经阻滞有 4 种定位方法，分别是肌间沟法、锁骨上入路法、锁骨下入路法、腋路法，这 4 种入路各有优缺点：
1. 肌间沟法，并发症少，但尺神经的阻滞效果比较差；
2. 锁骨上入路阻滞方法，容易导致气胸；
3. 锁骨下入路阻滞方法，容易导致气胸；
4. 腋路定位简单，但阻滞范围比较窄，肌皮神经常阻滞不全。
二、常见的并发症及注意事项
1.穿刺部位感染
需严格无菌操作。
2.穿刺部位出血
损伤血管或患者凝血功能障碍导致，完善凝血功能相关检查，穿刺过程轻柔及超声引导下操作可尽量避免。
3.神经损伤
穿刺针损伤神经导致，使用神经刺激器引导、穿刺过程轻柔及超声引导下操作可尽量避免。
4.麻药中毒反应
局麻药物过多，或局麻药误入血管导致，直接入动脉可在数秒内出现症状。主要包括中枢神经系统和心血管系统症状，程度与剂量呈正相关。当发生循环抑制时，尽早使用脂肪乳剂，可降低血液中局麻药的含量，降低并发症。
5.霍纳综合征
肌间沟臂丛阻滞时，药物阻滞到星状神经节，出现眼睑下垂、眼裂缩小、眼结膜充血、阻滞侧瞳孔明显小于对侧的表现。
6.高位硬膜外阻滞或全脊麻
肌间沟臂丛阻滞时，药物可能会误入硬膜外腔或蛛网膜下腔，入蛛网膜下腔会导致全脊麻。其原因可能为：(1) 穿刺过程中损伤黄韧带或硬脊膜、蛛网膜，局麻药沿穿刺破口进入硬膜外腔或蛛网膜下腔；(2) 注药时局部压力较大，药液沿神经干通过神经鞘渗透入硬膜外腔或蛛网膜下腔；(3) 进针过深，药液直接注入硬膜外腔或蛛网膜下腔。
7.气胸
在进行锁骨上/下入路臂丛神经阻滞时，由于穿刺点比较低，可能会穿破胸膜而发生气胸，采用超声引导下穿刺可以减少气胸发生率。
8.其他
喉返神经阻滞导致声音嘶哑，膈神经阻滞导致呼吸困难等。
参考文献[1] 臂丛神经阻滞疗法中国疼痛科专家共识编写组 . 臂丛神经阻滞疗法中国疼痛科专家共识(2024 版)［J］. 中华疼痛学杂志,2024, 20(2): 191‑204.
出处：梧桐医学公众号
END
关注新青年麻醉论坛，公号内回复：关键词xx，查看更多相关内容
支持标题+全文检索，多个关键词检索，海量知识库随时搜索，欢迎大家分享使用！
e5d343d13a6fbbeca4ef8c0892bff7b5.png (1.08 MB, 下载次数: 21)
2024-6-9 10:55 上传
39b1d9ac1816967a97d9df8be78734fb.png (813.65 KB, 下载次数: 16)
2024-6-9 10:55 上传
▲长按二维码搜索更多精彩内容！
| 欢迎光临 新青年麻醉论坛 (https://xqnmz.com/) | Powered by Discuz! X3.2 |