腰方肌周围结构解剖学特点
腰方肌为脊柱侧方腹后壁区的深层肌肉，起点包括第 12 肋骨下缘内侧和第1～4 腰椎横突 4 个小肌腱，向下逐渐形成腱性结构连于髂腰韧带，形成近似四方形不规则肌肉（图 2）。
腰方肌和腰大肌分别穿过横膈膜外侧弓状韧带和内侧弓状韧带的后方。腰方肌的前侧被胸腰筋膜前层包裹，并与腹腔结肠、肾脏或肾后筋膜、腰大肌及筋膜、腰小肌和膈肌等相邻；后侧被胸腰筋膜中层包裹，后侧毗邻竖脊肌、背阔肌等；外侧与腹横筋膜、腹横肌、腹内斜肌和腹外斜肌等相邻；内侧与多层筋膜、腰大肌、腰椎横突等相邻（图 3）。
QLB 的作用机制目前仍不明确，需要多方面考虑。首先从扩散部位来说有胸腰筋膜、腹横筋膜、胸腰椎的椎旁间隙等，因胸腰筋膜与腰方肌之间的间隙与胸椎旁间隙是相通的，QLB 时局麻药可能会向头侧的胸椎旁间隙扩散；QLB 还可直接阻滞腰方肌前侧走行的髂腹下和髂腹股沟神经，经过这些部位的相关神经被阻滞；其次 QLB 的神经纤维涉及胸腰神经的前支、后支的躯体感觉、内脏交感、副交感神经成分；另外，QLB 除了对这些明确分布的神经被阻滞发挥作用外，局麻药还对胸腰筋膜浅层的交感神经纤维、机械感受器和痛觉感受器直接作用（这些神经纤维的来源并非是胸腰部脊神经），抑制躯体痛和内脏痛。
目前，QLB 通常在超声引导下完成，所以熟悉正常腰方肌及其周围组织结构外，还需要熟悉超声切面下对应的腰方肌及其周围组织解剖结构，更重要的是要精确区分、辨别腰方肌和周围组织之间的界限和相对位置关系，确定要阻滞注射的目标区域，尤其是筋膜间的层次、神经血管束等，这是决定精准阻滞的基础要素。由于超声探头放置位置的不同，对应不同的超声切面。影响超声切面的因素除了探头放置位置与方向外，还与个体的生理状态、体位有关。图 4～5 为常用的“三叶草”切面（L3水平）的探头位置和对应超声图像。
推荐意见 1：推荐实施超声引导下 QLB 的操作者应熟知腰方肌相关解剖学特点。（Ⅰ类推荐，A 级证据）
QBL常见阻滞药物
目前临床上关于 QLB 使用局麻药的种类、浓度和容量尚未达成共识。罗哌卡因、布比卡因、盐酸左布比卡因均为 QLB 的常用药物。相较于其他长效局麻药，罗哌卡因作为第一种纯左旋体长效酰胺类局麻药，具有较低的心肌离子通道亲和性，同时有收缩血管、蛋白亲和力高等特点，而且 QLB 注射位置较深，周围重要组织丰富，尽量选择毒性低的局麻药，故临床上主张将罗哌卡因作为 QLB 的首选。
研究指出，在双侧腰方肌各注射 0.375% 罗哌卡因 20 ml，或单侧注射 0.5% 罗哌卡因 25 ml 或 30 ml安全有效，术后镇痛效果佳。成年患者罗哌卡因总量 150 mg为安全剂量，单侧注药容积至少 20 ml。QLB 推荐使用 0.2%～0.5% 罗哌卡因或 0.10%～0.25% 布比卡因，容量为每侧 0.2～0.4 ml/kg，操作者应根据需要调整剂量，尤其进行腰方肌双侧阻滞时，需确保局麻药总量在安全范围内（罗哌卡因单次使用最大量为225 mg）。年老体弱的患者，应酌情减量。患儿行 QLB 的局麻药剂量受体重、年龄、手术部位等因素影响，目前尚无标准化的用药方案，欧洲和美国区域麻醉与疼痛医学学会推荐患儿使用罗哌卡因或布比卡因的剂量为 0.5～1.5 mg/kg。
文献报道，单次 QLB 注射 0.5% 罗哌卡因 20～30 ml，5～20 min 内 起 效 ，持 续 麻 醉 效 果 达 24 h 以上。与其他神经阻滞一样，增加局麻药 PH 值或适当添加佐剂如肾上腺素、右美托咪定、地塞米松等，可以减少局麻药的用量，并且提高 QLB 的起效速度及镇痛效果。多项研究建议进行 QLB 时每 侧 添 加 2～4 mg 地 塞 米 松 以 延 长 局 麻 药 的 效果，且可以达到止吐效果；同时，经神经周围给药能够延长局麻药周围神经阻滞的持续时间，并增强镇痛作用，但目前 QLB 佐剂的应用剂量和效果缺乏有力的证据，还需要大量临床试验的验证。
推荐意见 2：QLB 时需考虑局麻药的种类、浓度和容积对阻滞的起效时间、作用时间和镇痛效果的影响 。应 当 考 虑 使 用 0.2%～0.5% 罗 哌 卡 因 或0.10%～0.25% 布比卡因，容量为每侧 0.2～0.4 ml/kg或 15～30 ml。（Ⅱa 类推荐，B 级证据）
推荐意见 3：QLB 时需确保局麻药总量在安全范围内，应当考虑根据是否行单双侧阻滞和患者个体情况调整剂量。（Ⅱa 类推荐，B 级证据）
QBL阻滞方法
1.超声定位方法
目前，有关 QLB 的解剖和临床研究报道大多为基于超声引导下完成的技术操作，且腰方肌为后腹壁的深部肌肉，周围有肾脏等重要器官，包绕腰方肌的胸腰筋膜是QLB 药物扩散的重要结构，覆盖范围广泛，多层且排列复杂，故推荐超声下仔细辨认腰方肌周围结构，并观察局麻药的扩散。另由于盲探穿刺可能造成出血、血肿、定位不准确、损伤内脏器官等并发症，故临床上推荐超声引导下行QLB，不推荐基于体表解剖标志的盲探穿刺。
B 超下识别腰方肌是阻滞成功的关键。腰方肌重要的显像特点和解剖位置关系是：腰方肌相对于前侧的腰大肌常表现为更低回声，紧邻腰方肌的横突常显示为高亮曲线回声，侧腹壁的三层肌肉或腱膜则位于腰方肌的前外侧（图 6D）。
推荐意见4：推荐 QLB 在超声引导下进行，不推荐基于体表解剖标志的盲探穿刺。（Ⅰ类推荐，B 级证据）
(1) 超声引导QLB的体位和探头选择
患者可仰卧位、侧卧位（患侧朝上）、俯卧位或坐位来实施 QLB，主要取决于患者的创伤部位、医生的习惯及拟计划的进针路线。如：后侧向前侧进针，多需要患者侧卧位、俯卧或坐位；仰卧位行 QLB 通常可选用高频线阵探头，但腰椎椎旁区域的显示可能受限；侧卧位推荐使用低频凸阵探头扫查，可能获得更广的视野，方便操作超声探头和进针。
(2) 超声引导QLB的入路
QLB 入路依据注药靶点与腰方肌解剖关系不同命名，超声引导 QLB 的入路主要有以下 4 种。
① 外侧路QLB
患者取仰卧位，将线阵探头垂直于腋中线，放置于肋缘和髂嵴之间，超声图像上可见横向排列的前外侧腹壁三层肌肉，将探头向后背侧移动，腹横肌逐渐移行为高回声腱膜，腰方肌和腹膜后脂肪位于腹横肌腱膜的深面，腰方肌深面为腰大肌和椎体横突（图 6A、6B）。也可侧卧位凸阵探头扫查。注药靶点位于腰方肌前外侧与腹横筋膜相接处，注药成功后可观察到腹膜后脂肪下移。
② 后路QLB
患者取侧卧位，将凸阵探头于腋中线横置于肋缘和髂嵴之间，向后方移动，显示腰方肌、竖脊肌和腰大肌，超声下可见以椎体横突为茎的“三叶草征”，三个叶分别是腰大肌、竖脊肌和附着在横突顶点的腰方肌（图 6C、6D）。注药靶点位于腰方肌的后侧，即腰方肌与竖脊肌之间的平面，腰筋膜三角的位置。
③ 前路QLB
患者取侧卧位，应用凸阵探头获得典型“三叶草”征象，动态超声扫查识别呼吸运动，肾旁和肾周脂肪组织会随着呼吸而移动，帮助识别同是低回声的腰方肌（图 6C、6D）。也可继续将凸阵探头往后移至脊柱旁 2～3 cm，与脊柱垂直，行旁正中横斜位扫查，轻微调整探头方向，超声下可清晰显示腰大肌、腰方肌、肾脏、肾周脂肪等声像（图 6E、6F）。注药靶点位于腰方肌前方，即腰方肌与腰大肌之间的肌肉筋膜层间隙，注射药物后可见腰大肌下压。探头 90°旋转纵向上下扫查可观察局麻药从髂嵴向第 12 肋的扩散情况。
此外，还有一些其他前路 QLB 的扫查和进针方式。肋下入路前路 QLB 时，患者取侧卧位，将凸阵探头置于 L1/2棘突中线外 6～8 cm，作旁正中矢状面扫描，可见腰方肌在第 12 肋缘下方，从背侧向腹侧依次可见背阔肌、腰方肌、前层胸腰筋膜、肾周脂肪和肾脏。向内侧移动倾斜探头，背阔肌逐渐变薄消失，竖脊肌位于腰方肌后方，腰大肌位于其前方（图6G、6H）。由尾侧向头侧平面内进针，将局麻药注射于腰方肌与腰大肌之间，阻滞后的感觉平面可达 T6/7～L1/2。
Diwan 等提出了仰卧位腋中线冠状入路行前路 QLB，另有该入路联合前路坐骨神经阻滞作为麻醉方式应用于不宜改变体位的多发伤患者行髋部手术的病例报道。此外，术后侧腹区域因有手术敷料和引流管不便行侧方定位技术时，患者于坐位成功行横向斜旁正中入路前路 QLB 的抢救性镇痛。这些方法的进针轨迹不同，但针尖注射目标平面相同，即为腰方肌与腰大肌之间。
④ 肌内QLB
患者取仰卧位或侧卧位，扫查看到腰方肌后稍倾斜探头可得到最大切面的腰方肌，注药靶点位于腰方肌内。肌内 QLB 的临床有效性报道不一，药物是否能够扩散至筋膜间隙还有待研究，且肌内注射大量局麻药是否可引起肌肉坏死、炎症、纤维化等尚不明确。各入路 QLB 可单次给药，也可留置导管用于术后持续镇痛。
根据手术部位及镇痛需求，可以选用单侧或双侧不同入路连续 QLB，更多采用腰方肌前路或后路阻滞置管行连续 QLB。一般采用平面内穿刺法，穿刺成功后单次给予 20～30 ml局麻药分离筋膜间隙，目标筋膜间隙内留置导管 3～5 cm并固定。可采用连续背景剂量输注或间歇注射给药两种方式，孰优孰劣尚无定论。Aoyama 等研究表明，后路双侧连续 QLB 用于腹腔镜下结直肠手术后镇痛，与 3 ml/h 连续输注相比，间歇每 4 小时注射 12 ml 局麻药并未产生更好的镇痛效果或更广泛的感觉阻滞。
推荐意见 5：超声引导下行 QLB 的操作者应掌握超声相关基础知识和规范流程，阻滞时推荐选用低频凸阵探头。（Ⅰ类推荐，B 级证据）
推荐意见 6：依据注药靶点与腰方肌解剖关系不同，QLB 有 4 种入路：外侧路、后路、前路和肌内QLB。应当根据患者的创伤部位、镇痛需求和操作者的习惯选用合适的入路。（Ⅱa 类推荐，B 级证据）
推荐意见 7：QLB 包括单侧阻滞或双侧阻滞，单次给药或留置导管连续给药，应当根据手术部位及镇痛需求选择。（Ⅱa 类推荐，B 级证据）
推荐意见 8：连续 QLB 时，可以考虑采用连续背景剂量输注或间歇注射给药方式。（Ⅱb 类推荐，B 级证据）
QLB效果判断
1.评估方法
在注射局麻药 10～15 min 后，依据不同的 QLB入路，对神经所支配的胸腹背区域进行感觉评估，同时注意下肢皮肤有无感觉异常或下肢肌力减退，以判断药物的扩散范围。
(1) 询问患者胸腹壁及腰背部是否出现皮肤麻木感，如存在则说明阻滞成功。
(2) 用湿乙醇拭子擦拭患者可能被阻滞区域及其对侧皮肤，询问患者是否存在温度觉差异，如有差异，则说明阻滞成功。
(3) 用钝针轻刺患者可能被阻滞区域皮肤，询问患者是否存在痛感。部分阻滞为痛感消失，触觉感存在；完全阻滞为痛感、触觉完全消失。
2.阻滞范围
QLB 的阻滞范围因穿刺入路、针尖位置和局麻药容量而异，局麻药在筋膜间隙内扩散范围不同，阻滞不同的神经节段，临床效果可能各异。一些解剖和临床研究发现，外侧路 QLB 主要在腹横肌平面扩散，分布 T7～T12区域。后路 QLB沿胸腰筋膜中层扩散，致下腹部和外侧腹部感觉丧失，覆盖范围在T10～L1，向头侧扩散有限，或可达 T7。前路QLB可以通过弓形韧带通路上达中胸段肋间和胸椎旁间隙，或下可扩散到L1～L3神经根，其中肋下前路 QLB 也可有较广的阻滞范围，阻滞后的感觉平面可达 T6/7～L1/2，但前路阻滞并未一致地扩散到胸椎旁或腰椎旁间隙。
另外，注射药液位置也可能影响药液扩散，前路 QLB在 L2水平阻滞时，药液更可能向椎旁间隙扩散，在髂上水平注射药液则向腰丛扩散的概率更大。相对于 TAPB 仅限体表躯体感觉，QLB 可能涉及内脏神经传导的改变。临床病例报道可能提到更广泛或相对局限的阻滞范围，目前尚无足够的证据推荐哪一种阻滞入路更适合某种特定的手术类型，但临床选择时可以考虑前路 QLB 较其他入路可能提供更广的阻滞范围。
推荐意见 9：QLB 时穿刺入路和针尖位置可影响局麻药在筋膜间的扩散。临床选择时可以考虑前路 QLB 较其他入路可能提供更广的阻滞范围。（Ⅱb类推荐，C 级证据）
QLB禁忌症与并发症
QLB 的绝对禁忌证包括穿刺部位感染、有出血倾向、对局麻药过敏及拒绝者；相对禁忌证包括解剖异常、血液动力学不稳定和已知的神经系统疾病等。QLB 并发症发生率较低，理论上可有出血、感染、局麻药中毒、周围脏器损伤等，由于局麻药扩散不全亦可能导致阻滞不全，QLB 扩散到腰丛可能导致运动阻滞时间延长，下床活动和出院时间延迟。
股四头肌无力是 QLB 的常见并发症之一，其中前路发生率最高，主要原因可能是胸腰筋膜前层与髂筋膜相延续，局麻药有可能顺着胸腰筋膜前层向下扩散至髂筋膜，造成股神经阻滞；但最近也有研究发现，前路 QLB没有穿破腰大肌筋膜，对股四头肌肌力影响不大。
其次，在 QLB 中有低血压的报道。对分别接受全胃切除术、右半结肠切除术的两例患者实施后路QLB 后 30～40 min，患者出现严重的低血压和心动过速，推测可能是局麻药向头端扩散至胸椎旁间隙和硬膜外间隙产生的交感神经阻滞所致。尸体研究发现在 L3/4水平行后路 QLB 时，可观察到显影剂向头侧扩散至 T10椎旁间隙，阻滞 T10～L1神经根；在L1/2水平进行 QLB 时，显影剂可扩散至 T9～T12椎旁间隙，阻滞 T9～L1神经根，甚至可到达 T7水平。因此，在临床中，如行双侧 QLB，应特别注意低血压的风险。
亦应注意 QLB 穿刺造成的直接损伤。肾脏下极位于腰方肌前方，肾下极后方依次紧邻肾周脂肪、肾筋膜后层和胸腰筋膜前层，再往后是腰方肌。深吸 气 时 肾 下 极 可 达 到 L4 水 平 。因 此 ，在 进 行 QLB时，应注意显示肾脏下极，以避免肾损伤。腰动脉腹支起源于腹主动脉，向腰方肌外侧和后方延伸。后路和侧路 QLB 进针前应先用彩色多普勒检查腰方肌后方腰动脉或其他大血管，使用平面内进针法，避免血管损伤。前路 QLB 是一种深层阻滞，接近腰丛，血管损伤形成血肿有向腹膜后扩散的风险。
接受抗凝剂治疗的患者应谨慎使用。其他并发症包括局麻药导致的全身毒性反应、感染和神经损伤。腰方肌周围血管丰富，且 QLB 需要大容量局麻药，故行双侧 QLB 时，需准确计算局麻药的总剂量，注药前回抽，预防局麻药毒性反应的发生。由于 QLB 是一种经典的筋膜平面注射，局麻药注射到筋膜平面，而不是直接注射到神经周围，感染和神经损伤的可能性很小，可以在全身麻醉或局部麻醉后进行 QLB。
推荐意见 10：建议 QLB 时需注意防范出血、感染、局麻药中毒、周围脏器损伤等相关并发症。（Ⅰ类推荐，B 级证据）
QLB的临床应用
QLB 可能导致广泛的感觉阻滞（T7～L2），其适应证多种多样，对于剖宫产术、肾脏手术术后具有良好的镇痛效果，可缓解术后 24 h 内的疼痛，也被用于胃肠外科、髋关节手术等术后镇痛及其他急、慢性疼痛的治疗。目前的适应证是基于现有的随机对照临床试验和病例报道，仍在增长。
1.QLB在临床麻醉中的应用
(1) 妇产科手术术后镇痛
在剖宫产术后镇痛中，QLB 较 TAPB 能减少剖宫产术后吗啡的用量，更好的减轻剖宫产术后的慢性疼痛，但不能进一步提高鞘内注射吗啡剖宫产产妇的术后疼痛效果，目前临床证据不足以证明 QLB 对于剖宫产术后镇痛效果优于 TAPB。在剖宫产术后镇痛相关指南中，QLB 和 TAPB 均为推荐的术后镇痛方法。对于腹腔镜子宫切除术，QLB 具有良好的术后镇痛效果，且优于 TAPB，可更好的缓解内脏痛。
(2) 胃肠外科术后镇痛
QLB 可减少腹腔镜结肠癌手术术后阿片药物用量，改善镇痛评分，且优于 TAPB 效果，在减重手术术后镇痛效果上与 TAPB 类似，但多数研究表明 QLB 与其他阻滞方法在腹腔镜手术术后镇痛效果无显著差异。
(3) 肾切除术
术前 QLB 可减少机器人辅助腹腔镜肾切除术和经皮肾镜取石术后阿片药物用量，较 TAPB 可减少肾移植术后阿片药物剂量。弓状韧带上腰方肌前侧阻滞可能更适用于腹腔镜肾切除术的镇痛。
(4) 髋关节手术
在髋关节置换术，低到中级质量的证据显示前路 QLB 可减轻术后疼痛，减少阿片药物用量，可促进术后康复，但对多数患者而言这种差异临床意义有限，并不支持 QLB常规作为全髋关节置换术中多模式镇痛的一部分。后路 QLB 未能有效改善髋关节置换术疼痛，临床上仍需更多研究证实 QLB在髋关节置换术术后镇痛的作用。
(5) 小儿术后镇痛
对于小儿下腹部手术，QLB 阻滞可提供有效术后镇痛，对于小儿疝气手术，双侧 QLB 的术后镇痛 效 果 优 于 TAPB 和 髂 腹 下 、髂 腹 股 沟 神 经 阻 滞（0.25% 罗哌卡因，0.4 ml/kg），延长术后镇痛时间，其镇痛效果优于骶管阻滞。
QLB 可提供有效的术后镇痛，但因其为深部神经阻滞，操作前应评估患者凝血功能，其操作难度较TAPB更 高，需 要 在 侧 卧 位 下 完 成，操 作 时 间 更长，目 前 临 床 应 用 不 如TAPB 普 及。不 同 路 径QLB 的镇痛作用及与其他腹部筋膜间阻滞的效果比较仍有待深入研究。
推 荐 意 见 11：应 当 考 虑 可 将 QLB 用 于 剖 宫 产术、结肠手术、肾脏手术等腹部手术的围术期辅助麻醉和术后镇痛。（Ⅱa 类推荐，B 级证据）
推荐意见 12：在髋部手术围术期多模式镇痛方法中可以考虑实施 QLB。（Ⅱb 类推荐，B 级证据）
2.QLB在疼痛治疗中的应用
(1) 慢性髋关节疼痛
髋骨关节炎可导致慢性髋关节疼痛，并对患者生活质量产生重大影响。有病例报道显示行 1～2次后路 QLB可缓解患者慢性髋关节疼痛，并提高生活质量。有关证据尚不能充分证明有效，可考虑应用，但仍需更多的研究来证实后路 QLB 在慢性髋关节疼痛治疗中的作用。
(2) 疝修补术后慢性疼痛
有病例报道患者因多次行腹部疝修补术后出现腹壁慢性疼痛，行单次后路 QLB 后疼痛缓解，效果可持续至半年后。证据只是单例报道，拟使用，需更多临床研究证实 QLB 在此类病例中的效果。
(3) 原发性痛经引起的重度疼痛
患者因原发性痛经引发重度疼痛，且口服非甾体抗炎药无效，行单次双侧后路 QLB后疼痛明显缓解，阻滞后 48 h 内无需其他镇痛措施。原发性痛经 可 考 虑 使 用 QLB，但 尚 需 更 多 相 关 研 究 来 证 实QLB 在原发性痛经中的作用。
(4) 急性内脏痛
肠系膜上静脉血栓形成导致患者腹部急性弥漫性疼痛，口服及静脉镇痛药物无效，行单次双侧后路QLB 后疼痛明显缓解。此报道为单个病例，急性内脏痛可考虑使用 QLB，但需更多临床研究来证实QLB 在内脏疼痛治疗中的效果。
(5) 腹 部 肌 筋 膜 疼 痛 综 合 征（AMPS）
AMPS 是一种腹壁疼痛，也是导致难治性慢性腹痛的一个重要原因。患者肌肉中常存在触发点，导致局部功能受限。腹部触发点可能是肌肉创伤（钝性创伤、手术术后、肾脏体积增大的机械刺激）或继发于潜在的内脏炎症或两者兼而有之的结果。当腰方肌和腹内斜肌受到影响时，疼痛主要局限于侧方。Niraj研究表明，行超声引导的前路 QLB 和/或脉冲射频治疗可长期缓解 AMPS 患者的疼痛，改善患者情绪，减少其阿片类药物的消耗，防止患者因疼痛而急诊入院及使大部分患者继续工作。AMPS 患者可考虑使用前路 QLB 和/或脉冲射频治疗，仍需要更多临床研究来证实该治疗方法在 AMPS 患者中的治疗作用。
推荐意见 13：在急慢性疼痛有 QLB 适应证患者中可以考虑实施 QLB。（Ⅱb 类推荐，C 级证据）
结语
本共识是我国首次针对 QLB 的临床实践形成的专家共识，工作小组形成了推荐意见，以期对临床麻醉和疼痛诊疗中QLB 的实施提供实践参考，然而部分推荐意见的临床证据暂不充分，相关工作人员在使用本共识时需结合实际情况综合判断。
参考文献
[1]王小平, 段彬, 姚军, 等 . 腰方肌阻滞疗法中国专家共识（2024 版) ［J］. 中华疼痛学杂志, 2024, 20(2): 179-188.
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