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标题: 腹腔镜脾切除术中突发无症状高钾血症1例 [打印本页]

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作者: 糖糖不次糖    时间: 2024-6-17 21:32
标题: 腹腔镜脾切除术中突发无症状高钾血症1例

以下文章来源于古麻今醉网 ，作者麻醉与复苏

张琳 杨瑞

陕西省人民医院麻醉科，西安 710068

国际麻醉学与复苏杂志,2024,45(4):404-406 .

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20231024‑01017

【病例析评】

1 病例资料

1.1　一般资料
男，57岁，58 kg，体重指数（body mass index, BMI) 20 kg/m2。既往史无特殊。主诉：黑便1个月，呕血1 d。1月前无明显诱因出现黑便，无腹痛，腹胀，无胸闷气短，无皮肤黄染，未予重视。1 d前便后呕血，暗红色，约200 ml，伴有头晕、乏力。胃镜下见上消化道出血。上腹部CT：肝硬化伴门静脉高压（食管胃底静脉曲张、脾大）。该患者乙肝阳性，血常规提示：白细胞计数2.21×109/L、红细胞计数2.31×1012/L、血小板计数33×109/L、血红蛋白76 g/L。凝血时间延长：凝血酶原时间17 s。诊断：上消化道出血、慢性肝硬化失代偿期。拟行腹腔镜贲门胃底周围血管断离术+脾切除术。术前血液内科和传染科会诊，给予卡络磺止血、输浓缩红细胞治疗贫血及阿伐曲泊帕升血小板治疗，补充新鲜血浆及白蛋白。口服补钾、利尿药（氢氯噻嗪、螺内酯），恩替卡韦治疗病毒性肝炎。骨髓穿刺检查结果提示增生活跃。每1~2天复查凝血、血常规、肝功能、电解质。术前住院治疗10 d，未见活动性出血，共输注浓缩红细胞4 U、血浆400 ml，血红蛋白升至98 g/L，血小板计数升至44×109/L，每1~2天监测K+（变化在3.4~4.3 mmol/L），糖化血红蛋白4.6%，治疗后患者精神状态好转。术前查白细胞计数3.2×109/L、红细胞计数3.11×1012/L、血红蛋白100 g/L、血小板计数44×109/L、K+4.2 mmol/L、Na+ 139 mmol/L、Cl−109 mmol/L、白蛋白36.1 g/L，凝血无明显异常。

1.2　麻醉过程
麻醉前监测血压、心电图、脉搏血氧饱和度、脑电双频指数，用18 G静脉留置针开放两路外周静脉通路，桡动脉穿刺置管测压，查血气提示低血糖：葡萄糖2.8 mmol/L，余无明显异常（K+ 4.2 mmol/L，pH 7.402，血红蛋白102 g/L）。

患者精神可，血压110 mmHg/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、心率78次/min、脉搏血氧饱和度100%，给予50%葡萄糖注射液（生产批号：23G87J2，中国大冢制药有限公司）5 ml缓慢入瓶滴注，随后常规麻醉诱导静脉注入咪达唑仑（生产批号：TMS23F06，江苏恩华药业股份有限公司）2 mg、舒芬太尼（生产批号：21B080111，宜昌人福药业有限责任公司）20 μg、苯磺顺阿曲库胺（生产批号：23082311，江苏恒瑞药业股份有限公司）12 mg、依托咪酯（生产批号：TYT23I32，江苏恩华药业股份有限公司）16 mg、丙泊酚（生产批号：E23080304，北京费森尤斯卡比医药有限公司）50 mg；3 min后可视喉镜下插入7.5号气管插管，接Drage麻醉机（型号：Primus，德尔格医疗设备有限公司）容量控制通气。呼吸参数：吸入氧浓度50%、氧流量2 L/min、潮气量6~8 ml/kg、呼吸频率15 次/min、呼吸峰压15 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）、吸呼比1∶2、呼气末二氧化碳分压35~45 mmHg。麻醉维持：吸入1%~2%七氟醚（生产批号：23090831，上海恒瑞医药有限公司）、静脉泵注瑞芬太尼（生产批号：30A07011，宜昌人福药业有限责任公司）0.1 μg·kg−1·min−1和右美托咪定（生产批号：23071931，扬子江药业集团有限公司）0.01~0.02 μg·kg−1·min−1。

手术开始，气腹建立后0.5 h复查血气：葡萄糖3.0 mmol/L，余无明显异常（K+ 4.39 mmol/L、Na+ 136.4 mmol/L、Cl−111.5 mmol/L、pH 7.338、二氧化碳分压40.8 mmHg、血红蛋白95 g/L），给予剩余50%葡萄糖注射液15 ml缓慢入瓶滴注。手术进行2.5 h时，已输注晶体液（生产批号：L23100806，四川科伦药业股份有限公司）1 000 ml、羟乙基淀粉溶液（生产批号：81SK751，北京费森尤斯卡比医药有限公司）500 ml、尿量400 ml、出血量约100 ml，体征平稳，查动脉血气:K+ 7.0 mmol/L（葡萄糖5.8 mmol/L、pH 7.29，其余无明显变化），心电图未见异常。血气仪复查动脉血气无差异，同时抽静脉血并使用生化分析仪（离子电极法）测K+ 7.1 mmol/L。立即给予葡萄糖酸钙（生产批号：24011716，四川美大康华康药业有限公司）1 g静脉推注，5%碳酸氢钠（生产批号：T23082906，回音必集团东亚制药有限公司）100 ml、呋塞米（生产批号：72212021，四川美大康华康药业有限公司）5 mg静脉推注。密切监测生命体征，1 h后复查K+ 6.8 mmol/L，继续给予葡萄糖酸钙1 g、5%碳酸氢钠50 ml、呋塞米10 mg静脉推注，加速补液。每0.5 h复查血气，重点关注血钾及pH值变化，避免代谢性碱中毒。至手术结束，尿量增加约600 ml，K+  6.4 mmol/L、葡萄糖8.1 mmol/L、pH 7.34、碱剩余−3.2、血红蛋白8.9 g/L，无明显酸碱及其他电解质紊乱，手术期间心电图及生命体征未见明显异常。

1.3　术后转归
手术时长5.6 h，共输注液体3 600 ml，尿量1 000 ml，出血量约500 ml。术毕复查K+ 6.4 mmol/L，静脉输注10%葡萄糖注射液500 ml+胰岛素10 U。术后20 min患者清醒顺利拔管，安全返回病房。病房复查K+ 6.5 mmol/L，继续葡萄糖+胰岛素降钾治疗。次日复查K+ 4.6 mmol/L，此后基本维持在正常范围内，术后4 d患者康复出院。

2 讨论

2.1　高钾血症的症状特点
人体内K+ 98%在细胞内，正常血钾浓度为3.5~5.5 mmol/L，维持细胞代谢、容量、离子渗透压、酸碱平衡、神经肌肉兴奋性和心肌正常功能。K+>5.5 mmol/L可视为高钾血症。急性高钾血症时心电图最常见表现是T波高尖，随着血钾浓度的升高可进展为PR间期延长、QRS波进行性增宽，甚至心室颤动和心脏停搏，危及患者生命。外周症状常见四肢和口周感觉麻木、疲乏、肌肉酸痛。中枢神经系统症状可表现为烦躁不安或神志不清，此外，还可出现恶心、呕吐和腹痛。有学者建议根据K+ 和有无心电图变化将高钾血症分为轻度、中度或重度。当K+≥6.5 mmol/L时，无论有无心电图表现均视为重度高钾血症，需要立即治疗。也有学者认为K+<6.0 mmol/L时无需治疗。高钾血症严重程度与预期心电图结果间有很大的变异。急性高钾血症也有心电图正常的情况，在围手术期非常容易被忽视。

2.2　与假性高钾血症的鉴别
该患者术中测K+ 7.0 mmol/L，但无高血钾临床症状，心电图正常，也未输入钾或服用含钾的药物，应首先怀疑假性高钾血症，避免错误降钾治疗。假性高钾血症定义为血清K+ 升高而血浆K+ 正常，血清K+超过血浆K+ 0.4 mmol/L。有研究表明，血气分析仪K+ 检测值普遍低于生化分析仪，平均差值仅为0.3 mmol/L，主要原因：标本不同，动脉血气分析仪检测动脉血，生化分析仪检测静脉血；动脉血气针中肝素的稀释作用使动脉血气分析仪所测结果较低。本例抽取血液标本手法规范，即刻检测，排除设备故障，通过血浆K+ 和血清K+ 的对比，排除假性高钾血症。

2.3　肝硬化失代偿期脾脏切除术引起高钾血症的原因分析
众所周知，肝硬化失代偿期（上消化道出血、合并腹水、肝性脑病等）易引起低钾血症，但是也具有引起血钾升高的因素：如血钠过低，肾脏灌注不足，手术创伤及长时间气腹，细胞释放钾过多。肝硬化失代偿期，肝功能障碍导致不能降解抗利尿激素，水在体内潴留；治疗中限制钠盐摄入；肝糖原储备少且术前禁饮食，易导致术前低血糖，蛋白质分解过多致细胞内低张，水分转移至细胞外，这些原因都可导致血钠浓度减低，肾远曲小管滤液中钠浓度降低导致钾钠交换明显减少，钾排泌降低，K+ 升高。然而该患者围手术期血气测得血钠基本维持在正常水平的低限，此原因基本排除。肝硬化时门静脉高压，脾脏淤血，消化道出血，利尿及低蛋白血症，可引起血管内容量不足。肾血流量减少，排钾减少致K+ 升高。然而该患者术中未发生低血压且尿量超过1 ml·kg−1·h−1，可认为肾血流量充足，此原因基本排除。肝硬化失代偿期，若同时伴有肝坏死，则细胞内钾释出，血钾浓度增高。实验室检查可见谷草转氨酶明显升高。然而术后复查此患者肝功能，并未发现谷草转氨酶明显升高，此原因也基本排除。本病例术中腹腔镜下探查见肝脏呈重度硬化表现，表面散在0.3~0.8 cm大小不等的结节，肝叶比例失调，淤血肿大的脾脏与毗邻器官（膈肌、肝、胃、胰、结肠）广泛致密粘连，分离及切除脾的时间也较长，破坏了较多组织细胞、红细胞，使大量的细胞内钾释放，血钾升高。长时间气腹也可导致心排血量下降，加重缺血缺氧性损伤，加快组织细胞的坏死。综合分析，本例患者术中突发高钾原因不清，可能为手术原因。

3 本例麻醉管理的反思与总结

该患者发生了重度高钾血症，首先静脉推注10%葡萄糖酸钙拮抗心肌毒性；静脉滴注葡萄糖注射液+胰岛素促进钾向细胞内转移，容量足够的前提下静脉注射呋塞米促进排钾，输注5%碳酸氢钠纠正酸中毒。动态监测K+ 、心电图，每0.5~1.0 h复查动脉血气。若K+ 仍有升高趋势，可考虑暂停手术，联系重症监护治疗病房行血液透析治疗。本病例提示：对肝硬化失代偿的患者，需要随时想到有高钾血症的可能。葡萄糖+胰岛素治疗高血钾时，最常见的副作用为低血糖，考虑患者术前低血糖且输糖后刚升至正常范围，并未采用此方法。血糖8.1 mmol/L时输注葡萄糖+胰岛素更容易避免低血糖风险。

作为麻醉医师，应从以下方面预防高钾血症带来的危害：
① 重视血气分析、关注手术过程及每小时尿量；
② 术前K+ 若偏低，补钾、输血或输入含钾溶液应当谨慎，注意生理盐水和钙剂补充，关注Na+ 水平；
③ 一旦发现K+≥6 mmol/L或者心电图有相关改变，须积极治疗直至血钾水平正常。

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