周英杰1 赵薇2 邓硕曾1
1北京中医药大学东方医院麻醉科,北京100078 2北京中医药大学东方医院药学部,北京100078
通信作者:邓硕曾,Email:[email protected]
神经阻滞推动了日间手术的开展，扩大了门诊手术量和手术种类，一些中等骨科手术也可在门诊完成出院，外周神经阻滞效果确切，对患者生理功能干扰少，是当今麻醉发展的主要趋势(1)。但神经阻滞一般仅维持6~8h，木后12~24h感觉阻滞消失后会出现中到重度疼痛,即所谓疼痛反跳(rebound pain,RP)，它影响术后恢复质量和手术满意度，严重者可诱发心血管并发症。疼痛反跳如何解决，术后应由谁负责管理(2)。
疼痛反跳的影响因素很多，其中年龄、性別、术前疼痛、手术类型及手木部位都有影响,术前预先镇痛与否，是单次注用局麻药还是置管多次、连续输注局麻药，在神经阻滞同时是否加用肩关节囊周围阻滞或髂筋膜间隙注药辅助，都会影响术后镇痛的效果和时长(6)(7)。而应用长效局麻药如缓释布比卡因(bupivacaine)则会推迟疼痛反跳的发生。局麻药及其添加剂可能导致阻滞的外周神经产生炎症反应而加重疼痛,疼痛反跳是痛觉过敏还是神经痛，这些都需要进一步探讨。
一.地塞米松能预防疼痛反跳
疼痛反跳重在预防。外周神经阻滞辅助地塞米松静注，可以增强镇痛效果，延长镇痛时间，其预防疼痛反跳的作用是：(1)减少前列腺素和缓激肽的产生；(2)减轻手术区炎症反应和疼痛;(3)阻断C纤维和伤害性刺激的传导等(8)。
据Holmberg等(9)报道，在手术开始时给患者静注地塞米松16mg，结果地塞米松组与安慰剂组相比，头24h的NRS评分为4:8分，羟考酮用量为5:10mg，臂丛阻滞时间前者较后者延长69%，结论是地塞米松能延长术后镇痛时间，减少疼痛反跳的发生。
二.氯.胺.酮能否预防疼痛反跳
氨胺酮既是麻醉药也是镇痛药。一方面它激动阿片受体,减轻中枢伤害感受，另一方面又能拮抗NMDA受体,防止痛觉过敏(10)。但氯.胺.酮能否防止疼痛反跳呢？Touil等(11)报道109例臂丛阻滞后的上肢手术，疼痛反跳发生率为40.4%。神经阻滞消退后NRS>7分者界定为疼痛反跳，其危险因素有术前疼痛。精神因素(災禍)等。作者的发现是，单次静注氯.胺.酮0.3mg/kg(抗痛觉过敏剂量)并不能预防和减轻疼痛反跳。那么痛觉过敏与疼痛反跳或非同一机制，能阻断痛觉过敏，可能不足以预防疼痛反跳。由于此研究的样本量太小，氨胺酮剂量也小，因此氯.胺.酮能否预防疼痛反跳需进一步研究確认。
三.术后尽早口服镇痛药
为了减少神经阻滞消失后镇痛断链导致疼痛反跳，术前要做好患者的宣教和沟通，麻醉医生与外科医生要通力合作，规划术后口服镇痛药的链接(12)，对较大的骨科手术，禾后早期即给予阿片类药羟考酮(oxycodone)5-10mg，较小的手术给予非阿片类药对乙酰氨基酚(paracetamol)500 mg，或布洛芬(Ibuprofen)600mg，必要者可给予神经镇痛药加巴喷丁(gabapentin)100mg，以上口服药一般每6h一次，持续三天，逐渐减量直至疼痛反跳消失。
参 考 文 献
1.邓硕曾,尹雁,赵薇.区域阻滞将是麻醉/镇痛绿色发展的主要趋势[J].中华疼痛学杂志,2022,18(4):463-465.DOI:10.3760/cma. j.cn101658-20220507-00100
2、郭嘉,刘余钱,李欣舫,等.外周神经阻滞后反跳痛的研究进展[J].临床麻醉学杂志,2023,39(10):1093-1097.D1:10.12089/ca.2023.10.016
3.Hamiltor DL. Rebound pain: distinct pain phenomenon or nonentity?[J].Br J Anaeth, 2021,126(4):761-763. DOI:10.1016/.bja.2020.12.039
4.Barry GS, Bailay JG, Sardinha J, et al. Factors associated with rebound pain after peripheral nerve block for ambulatory surgery [J]. Br J Anaeth, 2021,126 (4) :862-871. DOI:10.1016/jbja.2020.10.035
5. Williams BA, Bottagal MT, Kentor ML, et al. Rebound pain scores as a function of femoral nerve block duration after anterior cruciate ligament reconstruction: retrospective analysis of a prospective , randomized clinical trial [J]. Reg Anesth Pain Med, 2007,32(3):186-192
6. Vijitra Karnrung C, Freshman R, Anigwe C et al. Periarticular injection in addition to interscalene nerve block can decrease opioid consumption and pain following total shoulder arthroplasty: a comparison study [J]. J Shoulder Elbow Surg, 2023, 32 (12): e597-e607. DOI: org/10.1016/j.jse.2023.05.009
7.Riley M, Tassie B, Gawthorne J, eta1. Increased opioid consumption afterregional nerve blockade: association of fascia iliaca block with rebound pain in neck of femur fracture [J]. Br J Antesth, 2021, 127(1)&15-e17.DOI:10.1016/g.bja.2021.03.025
8、赵薇,邓硕曾.地塞米松辅助周围神经阻滞的镇痛作用[J].中华疼痛学杂志,2023,19(1):33-35. D0I:10.3760/cma.j.cn 101658-20220930 -00180
9. Holmberg A, Hassellund SS, Draegni T, et al.Analgesic effect of intravenous dexamethosome after volar plate surgery for distal radius fracture with brachial plexsus block anaesthesia: a prospective, double- blind randomised clinical trial [J]. Anesthesia, 2020,75(11):1448-1460. DOI: 10.1111/anae.15111
10.赵薇,邓硕曾.为什么氯.胺.酮应向艾司氯.胺.酮转型升级[J],中华疼痛学杂志,2023,19(5):743-744. DOI:10.3760/cma.j.cn101658-20230529-00075
11.Touil N, Pavlopoulou A, Barbier O,et al. Evaluation of intraoperative Ketamine on the prevention of severe rebound pain upon cessation of peripheral nerve block: a prospective randomised, double-blind , placebo-controlled study [J] . Br J Anaesth, 2022,128(4) :734-741. DOI: 10.1016/J.BJA.2021.11.043
12. Dawson S Loevenstein SN. Severe rebound pain after peripheral neve block for ambulatory extremity surgery is an underappreciated problem. Comment on Br J Annesth 2021, 126:862-71[J].Br JAnaesth, 2021,126(6): e204-e205.DOI:10.1016/ j.bja.2021.02.014