全身麻醉下胰尾切除术+胃远端切除术伴胃--十二指肠吻合术
02、麻醉过程
13:25患者入室前输注葡萄糖注射液10%（500ml）（病房带入)，入室后常规开放静脉通路，予以心电监护，局麻下行动脉穿刺。患者入室后HR：70次/分，BP：135/73mmHg，SpO2：97%。
13:35
麻醉诱导：充分预充氧后，静注咪达唑仑3mg，依托咪酯18mg, 舒芬太尼50ug，罗库溴铵50mg，地佐辛5mg，帕洛诺司琼0.075mg，插入气管导管行机械通气。七氟烷，环泊酚，瑞芬太尼麻醉维持。
14:05
手术正式开始，行血气分析，监测血糖。
术中血气分析
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2024-7-1 22:20 上传
20:00手术结束，待患者苏醒后，安全送回病房
03、分析讨论
胰岛素瘤
- 又称胰岛β细胞瘤，是一种以分泌大量胰岛素而引起发作性低血糖症候群为特征的疾病，为器质性低血糖症中较常见的病因。约90%为胰岛B细胞的良性肿瘤，多为单发，位于胰腺头部、体部和尾部概率相等。
- 90%左右的肿瘤位于胰腺内，也可发生在胰腺外脏器 。腺瘤一般较小，直径在0.5-5.0cm之间，最大者可达15cm，血管丰富，包膜完整。此外，有微腺瘤、腺癌(罕见)以及弥漫性胰岛细胞增生或胰岛B细胞增殖症。
- 功能性60%左右，非功能性30%左右。
发病机理
- 胰岛素的分泌缺乏正常的生理反馈控制，因而不一定是胰岛素分泌过多而是分泌不当。
- 生理情况下，正常血糖浓度的维持主要依靠胰岛素和胰高血糖素分泌的调节，当血糖浓度下降时，可直接促进胰高血糖素的分泌。
- 胰岛素瘤患者，这种正常的生理反馈机制几乎全部丧失，瘤细胞持续地分泌胰岛素，因而发生低血糖。
- 人体脑细胞的代谢活动几乎只能用葡萄糖而不能利用糖原供给热量，故当血糖下降时，就首先影响脑细胞代谢，而出现中枢神经系统症状，如嗜睡、神志恍惚，甚至昏迷等。
临床表现
典型临床表现，Whipple三联征：
- 自发性、周期性发作低血糖症状，昏迷及其精神神经症状，每天空腹或劳动后发作者；
- 发作时血糖低于2.8mmol/L；
- 口服或静脉注射葡萄糖后,症状可立即消失.
低血糖在临床上表现为交感神经兴奋症状和脑功能障碍症状。
- 交感神经兴奋症状：表现为心悸、软弱、饥饿感、手足颤抖、面色苍白、大汗、心率加快、血压升高等。
- 脑功能障碍症状：从大脑皮质开始，表现为思维迟钝、头晕、嗜睡、可有幻觉、躁动等精神症状。
- 低血糖症状多于清晨、空腹、劳累后或情绪紧张时发作，早期间隔时间为数日、数周或数月发作1次不等。以后发作频繁而加剧。有的出现狂躁、幻觉，癫痫，因此常被误诊为精神病。
- 阵发性发作的低血糖有昏迷、精神神经症状。发作时血糖低于2.8mmol/L。
- 口服或静脉注射葡萄糖后，症状立即消失。
诊断方法
- Whipple三联征和IRI/G>0.3可作为胰岛素瘤定性诊断的主要依据。
- 饥饿试验(禁食24~72h，血糖<2.8mmol/L，伴典型症状群者终止试验)对低血糖症状不典型的疑似患者具有重要价值。
- 葡萄糖耐量试验、免疫反应性胰岛素曲线、空腹IRI 水平和空腹C-肽测定对功能性胰岛素瘤的定性诊断均有提示作用。
（IRI/G）：空腹周围静脉血胰岛素浓度与葡萄糖浓度的比值。
治疗措施
胰岛素瘤的诊断一经明确，均应及早手术治疗，切除肿瘤。因为长期共存反复发作低血糖昏迷，可使脑组织，尤其是大脑造成不可逆的损害。
手术治疗：
- 单纯肿瘤切除术：对浅表、体积小、单发的良性胰岛素瘤，行单纯肿瘤切除即可。
- 胰体尾部切除术：当肿瘤位于胰腺体、尾部、体积较大较深、多发或良、恶性难以鉴别者，可行此种手术。
非手术治疗：
- 对于不能手术、拒绝手术、术后未缓解或复发以及等待手术者，可酌情给予二氮嗪、苯妥英钠、肾上腺皮质激素等药物，以缓解症状。同时，增加餐次、多吃糖类也可缓解低血糖症状。
- 对于恶性肿瘤，或已有肝转移者，可采用二氧偶氮或链脲霉素，该药对胰腺B细胞有选择性损害，对转移性胰岛细胞癌也有一定疗效。左旋门冬酰氨酶、链黑霉素，对恶性胰岛素瘤也有作用。
放射治疗
麻醉管理
术前准备
- 病人入院后，应详细了解其为避免发病所形成的加餐规律，并嘱护士提醒和督促病人按时加餐，以避免低血糖发作，减少对脑组织的损害。
- 手术当日晨不加餐，以免麻醉中误吸和影响术中血糖监测。术前禁食期间，根据病人平时低血糖发作情况，必要时补充葡萄糖，以免发生严重低血糖。低血糖患者，应在手术2-3小时前补充葡萄糖，用量不宜过大，以免影响术中血糖检测结果。如无低血糖发作，术前及术中不输糖及含糖的药物。
- 急性低血糖发作时，快速补充葡萄糖以控制或缓解症状，轻症者可口服适量糖水，重症者应立即静脉注射50％葡萄糖40mL--100mL。
- 手术当日晨抽取空腹血糖及胰岛素，作为术中血糖及胰岛素监测的基础值。
麻醉处理
麻醉方式的选择：手术切除是胰岛素瘤的根治方法。胰腺位于上腹深部，加之胰岛素瘤较小不易寻找，故麻醉方式应能满足手术切除及手术探查等操作的需要，维持适当的麻醉深度和良好肌松程度。全麻及硬膜外阻滞麻醉均可用于此类病人。
- 全身麻醉：对于精神紧张、肥胖、异位肿瘤、肿瘤多发或定位困难者需行开腹探查者，以选用全麻为宜。全麻应尽量选用对血糖影响小的药物，并且在全麻期间应注意鉴别低血糖昏迷。
- 硬膜外阻滞麻醉：硬膜外阻滞麻醉可满足手术的要求，其对血糖影响小，保持病人清醒可评价其神志改变，但硬膜外阻滞必须充分，否则可因手术刺激引起恶心呕吐以及血流动力学不稳定。同时应控制麻醉平面，以免造成呼吸抑制、血压下降。
术中血糖监测和管理
胰岛素瘤切除术中应监测血糖变化，其目的是及时发现处理肿瘤时的低血糖症和肿瘤切除后的高血糖，以及判断肿瘤是否完全切除。
- 一般认为肿瘤切除后血糖升高至术前2倍或切除后1小时内上升至5.6 mmol/L(100 mg/dl)，即可认为完全切除。
- 肿瘤切除后1小时内血糖无明显升高者，应怀疑有残留肿瘤组织存在，应进一步探查切除残留的肿瘤组织。
- 术中应避免外源性葡萄糖引起的血糖波动，以免不能准确反应肿瘤切除与否。
- 为防止低血糖的发生，术中应间断测定血糖的水平，根据血糖测定值输注少量葡萄糖，应维持血糖在3.3mmol/L(60mg/dl)以上，肿瘤切除后如出现高血糖，可使用小量胰岛素控制。
- 麻醉诱导前、诱导后、探查中、肿瘤摘除后，要对血糖及时监控和调节。
- 保持足够的通气量，维持正常的PaO2和PaCO2，避免过度通气出现继发性脑血流下降，减少低血糖造成脑缺氧性缺糖性损害。
术后血糖
麻醉注意事项
- 手术过程中血糖的波动极大，尤其在探查、挤压、切除肿瘤时，大量胰岛素入血会发生严重低血糖；而在肿瘤完全切除后，会因手术创伤刺激引起儿茶酚胺的过度释放导致应激反应以及胰岛素分泌的突然降低而发生术后高血糖。
- 肿瘤切除后，分泌过量胰岛素的来源中断，残留胰岛素细胞萎缩、功能减退，而垂体-肾上腺系统等抗胰岛素激素分泌增加，所以肿瘤切除后血糖即可上升。
- 研究表明：肿瘤切除后10-30min血糖升高; 第二个30min加速升高，6-8h可达高峰。若手术中输注大量葡萄糖，切瘤前血糖已升高。切瘤后血糖变化不显著，不利于观察判断肿瘤是否切除。
- 由于病人自身对麻醉手术的应激反应及调节升血糖因素的作用，血糖能自行升高。为此应考虑切除肿瘤前停用葡萄糖，只输注平衡液，维持血糖中低水平，能够准确反映肿瘤是否彻底切除。
04、总结
- 术前低血糖患者补充葡萄糖，因该类患者肿瘤细胞不断大量分泌胰岛素，防止患者在肿瘤切除前发生严重的低血糖。
- 麻醉力求平稳，因胰腺位于上腹部较深部位，瘤体较小，故术中肌松要求较高，肌松完善，避免牵拉刺激引起血流动力学不稳定，波动较大。
- 避免外源性葡萄糖引起的血糖波动，避免应激反应，避免麻醉药对血糖产生影响。并且在全麻期间应注意鉴别低血糖昏迷。
- 无论选用何种麻醉方式，关键问题是麻醉过程中应精心管理，密切观察生命体征，意识变化，及时进行血糖监测，以防肿块切除前发生低血糖和肿块切除后的高血糖，保证围术期的安全。
编辑：刘雨晴
审核：申 磊
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