辅助检查
初步诊断
1. 妊娠合并心功能不全：心功能Ⅲ级
2. 阵发性室上性心动过速
拟行剖宫取胎术终止妊娠。
02、麻醉过程
入室
患者可平卧，稍胸闷，无憋喘，无双下肢水肿，心电示：室上速。HR 185次/分，BP 92/49 mmHg。
对症处理
予以小剂量西地兰强心、胺碘酮控制心室率，间断血管活性药维持血压。0.5h后心率逐渐降至120-130次/分，IBP 90-110mmHg
麻醉处理
患者心律、循环不稳定，麻醉方式选择全麻气管插管，诱导过程小剂量分次给药，静吸复合维持。
术中监测
HR、IBP，血气分析：pH及电解质正常。
术后Day1
患者无胸闷憋喘，精神状态良好。继续胺碘酮控制心率，复查BNP 678，TnT 81， WBC 10.8，尿酮（+），AST 74，GST 273。患者病情较稳定，转回普通病房。
术后Day4 ：ECG
术后心脏彩超和MRI
术后诊疗及病情变化
出院诊断：心动过速性心肌病
03、分析讨论
心动过速性心肌病（TCMP）
心动过速性心肌病是持续快速性心律失常引起心室功能、结构潜在可逆性改变的病症，是引起左心室功能障碍的重要原因。病理生理学机制尚未完全明确，包括缺血、氧化应激等。相关心律失常包括房颤、房扑、持续性室上速等。临床表现无特异性，包括充血性心力衰竭和扩张型心肌病的症状和体征。由于心律失常的存在，患者多伴有明显的心悸，心悸多早于气短出现。
美国心脏学会发布的心肌病分类，其中TCMP诊断标准包括：
- 心衰的临床表现和体征；
- 有较长时间的心动过速病史和资料(心动过速的频率相对较慢或无明显心悸症状)；
- 心电图、超声心动图、磁共振等辅助检查支持；
- 排除原发病所致的心衰和心律失常；
- 心律失常控制后，心衰明显好转，心肌病部分逆转。
诊断
由于TCMP发病机制不清，没有一个特异的指标来确定它的存在。提示TCMP诊断的因素包括：
- 既往EF值正常，左心室功能障碍程度与合并症不成比例；
- 未发现其他非缺血性心肌病的原因（如高血压、药物、压力等）；
- 无左心室肥厚；
- 左心室大小相对正常（左室舒张末期直径＜5.5cm）；
- 控制心动过速后左心功能恢复；
- 心动过速复发后LVEF迅速下降。
讨论分析病因
- 患者孕23周，妊娠6周开始血容量增加，交感神经活性增强，约1%妊娠期会合并心律失常，窦速、室上速多见。
- 入院心电图示室上速，心室率为222次/分。尽管室上速的确切时间不详，但是鉴于患者治疗后对160次/分的心率耐受尚可，考虑患者室上速持续时间可能较长；
- 该患者终止室上速后，心功能及射血分数明显改善；心脏彩超+MRI可排除其他类型心肌病。考虑心动过速性心肌病可能性大。
妊娠期合并室上速治疗原则
- 药物治疗：一线药物腺苷；二线药物钙拮抗剂或β受体阻滞剂（除阿替洛尔）；三线药物胺碘酮等，心肺复苏指南指出“各种心律失常若合并心功能不全时，胺碘酮应作为首选药”。
- 妊娠3个月内尽量限制抗心律失常药物使用。
- 血液动力学不稳定或持续性室上速患者，应及时行电复律。
TCMP的治疗及预后
- 最重要的是纠正心律失常以及预防再发。对症治疗，改善心衰症状、延缓心室重构。
- 药物选择应遵循个体化原则，由于患者就诊时绝大多数已有心衰，因此，只有胺碘酮、β受体拮抗剂和洋地黄类药物可选择。
- 通常心功能在控制心室率后1周内改善，4～6周改善程度最大，6～8个月内可进一步改善。
围术期麻醉处理原则
2022年妊娠合并心脏病围麻醉期中国专家临床管理共识：
- 积极抗心律失常+心衰治疗。对于没有充分时间进行术前准备急诊产妇，尤其仍有活动性肺水肿、静息状态下EF低于35％的产妇，不推荐临时加用β受体阻滞剂。
- 推荐选择椎管内麻醉。但对于重度心衰、肺水肿及低氧呼吸困难的产妇，选择全麻以保证供氧充分，降低过度呼吸做功，利于心功能恢复。
- 麻醉管理目标主要为尽量维护窦性心律和心脏功能，防止心脏前、后负荷的剧烈变化。麻醉前建立有创动脉及中心静脉，备好血管活性药物，术中防止血压大幅度降低。
- 精细容量管理，既要防止由于术前利尿治疗导致的低血容量，又要防止胎儿胎盘娩出后回心血量增加导致的急性左心衰竭。
- 缩宫素宜采用缓慢静脉滴注方式，防止血流动力学剧烈波动。
END
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