实验室检查
入院诊断
1.左股骨干粉碎性骨折；2.急性呼吸衰竭（I型呼衰）；3.右上肺动脉部分分支栓塞；4.两肺气肿并支气管扩张伴感染。
入院前治疗经过
5月11日
- 外伤后入急诊室SPO2 80%，下肢X线：左股骨粉碎性骨折；胸部CT:两肺气肿，多发肺大泡，右肺上叶扩张，慢性炎症；血D-D二聚体及炎症指标高；
- 呼吸ICU会诊：建议低流量吸氧，必要时呼吸机辅助呼吸，完善肺血管CTA，下肢静脉彩超，血气分析；条件允许下行肺功能检查。
- 患者低流量吸氧治疗后SPO2 90%左右。
5月14日
肺血管CTA：右上肺动脉部分分支栓塞。介入科会诊：暂无手术指征。
入院后MDT经过
5月16日
介入科会诊：考虑患者Hb低，评估患者出血风险，暂不予以抗凝治疗。
5月20日
呼吸科会诊：1.患者COPD基础差，建议雾化吸入异丙托溴铵、布地奈德督促排痰咳嗽；2.完善下肢彩超，暂予以抗凝。
5月22日
考虑下肢静脉血栓，再次请介入科会诊：考虑患者Hb不稳定，股骨骨折未固定，目前暂不建议抗凝治疗，密切观察有无胸闷憋喘等症状；如条件允许可完善肺动脉CTA进一步评价，必要时下肢静脉滤网置入，短期内复查下肢静脉彩超。
5月25日
麻醉科术前评估：根据介入科的会诊建议，建议下肢静脉滤网置入后再行手术治疗，并与家属医患沟通办沟通手术风险。
02、麻醉过程
手术当天，下肢静脉滤网置入术后。
10:30
入室生命体征：心率70次/分,血压130/55mmHg，氧饱和度89%，神志清，行血气分析后为患者面罩吸氧。
11:00
麻醉诱导：维库溴铵 6mg，舒芬太尼 20ug，咪达唑仑0.5mg，依托咪酯12mg，托烷司琼2mg，麻醉诱导顺利，期间间断去氧肾上腺素40ug使用。
11:20
手术开始，术中BP 110-140/45-65mmHg，HR 55-70bpm；
出量：失血600ml，尿量100ml；入量：晶体750ml，胶体500ml，红细胞悬液400ml，血浆300ml。
15:35
手术结束，转入重症监护室继续治疗。
03、分析讨论
术前评估
心肺功能评估
1.根据患者外伤前活动量及心脏彩超---心功能II级。
2.术前血气分析结果：PO257.8mmHg,PCO235mmHg---Ⅰ型呼吸衰竭。
术后肺部并发症的风险预估
- 术后肺部并发症（PPCs）是影响手术患者术后转归的主要因素之一，根据观察人群及手术种类的不同，其发生率为10%～59%；
- PPCs与患者住院时间及术后30天死亡率显著相关；
- 肺不张、支气管炎、肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、气胸、胸腔积液、呼吸功能不全等都是常见的PPCs；
- PPCs高危因素和易感人群：患者因素、手术因素及麻醉因素。
肺损伤预测评分（LIPS评分）
LIPS评分＞4分提示患者属于PPCs高风险。该患者LIPS评分为：肺炎+FiO2＞0.35+SPO2<95%：1.5+2+1=4.5，属于PPCs高风险。
术前准备
一、COPD术前准备
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是老年患者常见的呼吸系统疾病。手术患者合并COPD会使术后肺部并发症风险增加，心脏、肾脏等肺外器官并发症风险增加，并导致住院时间延长、医疗费用提高、围术期死亡率增加。
COPD是一种可预防、可治疗的常见病，其特征是持续存在的呼吸道症状和气流受限，是由吸入有毒气体或颗粒引起的气道和(或)肺泡异常所致。COPD特征之一的慢性气流受限，是由小气道病变(如阻塞性细支气管炎)和肺实质破坏(肺气肿)共同导致，两者所起的相对作用因人而异。
二、肺栓塞及VTE的评估及治疗
诊断：gurd标准符合三条中的一条
（1）2项以上主要诊断指标；
（2）1项主要诊断指标+2项次要诊断指标；
（3）1项主要诊断指标+4项以上参考指标；
肺栓塞病理生理表现
- 循环功能的影响：肺血管阻力和肺动脉压增高-- 肺动脉扩张右心室后负荷增加--右心室扩大，心肌缺血。
- 肺及呼吸功能的影响：肺泡死腔增加，V/Q失调，低氧血症；肺泡表面活性物质减少--肺萎陷；肺梗死。
肺栓塞诊断
1.疑诊相关检查
- 血浆D-二聚体：诊断敏感度为92%-100%；D-二聚体<50ug/L可排除PTE；
- 动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差［P(a)O2］增大，部分患者的血气结果可以正常 ；
- 血浆肌钙蛋白及脑钠肽（BNP）；
- 心电图：电轴右偏、SIQIIITIII型、胸前V1-V4导联T波倒置(约40%)等；
- 胸部X线片：肺动脉高压征及右心扩大征；
- 超声心动图：在提示PTE诊断和排除其他心血管疾患方面有重要价值。
2.确诊相关影像学检查
- 肺动脉CT：首选检查，对亚段以下栓子的评估有一定的局限性；
- 核素肺通气/灌注(V/Q)显像：在诊断亚段以下肺栓塞中有特殊意义，易产生假阳性；
- MRI检测：不作为一线诊断方法；
- 肺动脉造影：由于其有创性，更多应用于指导经皮导管介入治疗或经导管溶栓治疗。
3.临床可能性评估
疑似患者可使用Wells评分标准简化版来评估PE的临床可能性；≤1分时PE可能性小；≥2分时PE可能性大。该患者wells评分≥2分，PE可能性大。
肺栓塞危险分层
该患者属于PTE低危
手术患者VTE风险评估
- 低危风险：1分；DVT发生率<10%，尽早活动，基础预防；
- 中危风险：2分；DVT发生率10%~20%，药物预防（LMWH）+物理预防；
- 高危风险：3~4分；DVT发生率20%~40%，药物预防（LMWH）+物理预防；
- 极高危风险：≥5分；DVT发生风险40%~80%，死亡率1%~5%，药物预防（LMWH）+物理预防。
- 如存在5分项危险因素，直接定为极高危。
肺栓塞治疗原则及方案
早期诊断、早期干预，根据患者的危险度分层选择合适的治疗方案、疗程。
- 一般处理与呼吸循环支持治疗对高度疑诊或确诊PTE的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化。卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以免促进深静脉血栓脱落；可适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗。
- 抗凝治疗为PTE和DVT的基本治疗方法，可以有效地防止血栓再形成和复发，为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件。抗凝物主要有普通肝素、低分子肝素 、磺达肝癸钠和华法林。
- 溶栓治疗主要适用于高危（大面积）PTE病例（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等）。对于部分中危（次大面积）PTE ，若无禁忌证可考虑溶栓，次大面积 PTE的溶栓适应证仍有待确定。对于血压和右心室运动功能均正常的低危病例，不宜溶栓。溶栓主要并发症是出血。
- 放置腔静脉滤器：对于急性PTE合并抗凝禁忌的患者，为防止下肢深静脉大块血栓再次 脱落阻塞肺动脉，可考虑放置下腔静脉滤器。
- 肺动脉血栓摘除术。
- 慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗：口服华法林抗凝治疗。
肺栓塞的预防
根据超声检查以将血栓分为三期：
- 急性血栓：是指2周内的血栓，在此期间静脉壁有炎症，血栓疏松的黏附在血管壁上，有脱落发生肺栓塞的可能；超声提示低回声，血栓浮动于管腔。
- 亚急性血栓：一般指血栓发生的时间在2周至6个月，血栓脱落的风险很小，发生肺栓塞的可能性也非常小。
- 血栓慢性期：6个月以上的血栓还未溶解，就会被纤维原细胞浸润，逐渐发生纤维化。
围术期如何降低肺栓塞风险
已经发生有症状的肺动脉栓塞或下腔静脉及髂、股、腘静脉急性血栓形成的患者有下述情况之一者：
该患者为有症状肺栓塞+存在抗凝禁忌症，符合下肢静脉滤网置入适应症。
静脉滤网置入术后注意事项：
- IVCF不能绝对预防PTE的发生IVCF通过拦截肢体静脉脱落的血栓，阻止其进入肺循环，达到预防PTE的治疗目的。拦截直径4mm以上的栓子，但当大量直径＜4mm的栓子同时或多次脱落或来自滤器近心端的血栓脱落，以及来自肺动脉内的血栓繁衍、高凝状态未纠正、滤器变形或倾斜导致滤过效果下降等情况下，IVCF不能绝对预防PTE。
- 腹内压增高可导致IVCF变形、移位、支撑条损伤血管内膜等因此，IVCF置入体内期间避免负重劳动和一切腹内压增高的因素，如剧烈咳嗽，过度弯腰，用力排便，剧烈运动等。
- 术后抗凝治疗
- 临时性IVCF或者可取出IVCF置入患者应遵医嘱在推荐回收时间内回医院取出。
肺栓塞全麻管理要点
- 避免血流动力学紊乱：可以使用去甲肾上腺素升高血压
- 保证右心室功能相对稳定：避免缺氧等增加肺动脉压的因素，以及保证心肌灌注；小剂量DA、米力农改善右室功能
- 保证大脑灌注：(MAP>80mmHg)
- 保护性通气策略：吸入氧浓度为＜50%，低通气压力降低肺血管阻力
出处：徐医附院麻醉论坛
END
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